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玻璃体切除术中巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿并发症的临床分析

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经睫状体平部三通道玻璃体切除术(pars plana vitrectomy,PPV)，是通过切除混浊的玻璃体或切除玻璃体视网膜牵拉，回复透明屈光间质促进视网膜复位的一种手术方式。自20世纪70年代Machemer等人发明玻璃体手术至今，玻璃体切除术已成为治疗多种以往无法手术的视网膜疾病的标准术式。尽管玻璃体切除术取得了如此巨大的成就，但玻璃体手术中与穿刺孔相关的并发症依然十分严重，他们包括：巩膜穿刺孔出血；灌注头、导光纤维或玻璃体切割头进入脉络膜上腔；视网膜穿孔；巩膜穿刺孔玻璃体或视网膜嵌顿；急性玻璃体基底部撕脱。由于穿刺孔内口很难观察，玻璃体手术中容易忽视这种常见而严重的并发症。我们研究发现，在没有做全玻璃体切除术的22例病例，玻璃体穿刺孔嵌顿的发生率为95％，其中，对视网膜产生牵拉占45％，视网膜嵌顿和引起视网膜裂孔占25％[4]。而之后在有晶状体眼做全玻璃体切除术患者50只眼中，巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿的发生率下降到30％，视网膜嵌顿和引起视网膜裂孔占10％[5]。在回顾性分析一组转来我科的玻璃体手术后视网膜再脱离的连续49例(49只眼)患者失败原因，穿刺孔玻璃体嵌顿嵌顿的发生率在三个孔分别为：2点孔是83.5％；10点孔是85.7％和颞下孔是32.7％。引起视网膜嵌顿在2点和10点孔分别占28.6％和10.2％，引起视网膜裂孔在二者孔分别占28.6％和44.9％。巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿的并发症已经成为玻璃体手术失败的首要原因[6]。目前国内外尚未有学者报道玻璃体手术巩膜穿刺孔内口玻璃体嵌顿的发生率。本研究旨在回顾性分析240例未做过任何眼内手术的连续病例探讨影响巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿的发生率及影响因素。
　　 目的：
　　 回顾性分析全玻璃体切除术中巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿并发症的原因及影响因素；
　　 研究方法：
　　 1.我们翻查近十年病人的病例(1999年5月2009年12月31日)，将原发性裂孔性视网膜脱离(RRD)和单纯玻璃体积血(无视网膜脱离)的240例病例纳为研究对象。所有病例均于中山大学中山眼科中心眼底外科二区住院治疗，由刘文医师主刀行全玻璃体切除术，共240例240只眼，对其进行回顾性分析。其中研究组168例(168只眼)为原发性裂孔性视网膜脱离(RRD)患者，对照组为72例(72只眼)单纯玻璃体积血患者。
　　 2.记录患者情况，包括性别、年龄、病因、手术史等。检查术前术后视力、屈光状态、非接触眼压计(XPERTNCTPLUS)测量眼压，并利用裂隙灯进行眼科系统检查，详细记录角膜、前房、晶体等状况，并详细记录在病例上。
　　 3.利用裂隙灯配合前置镜(VolksuperfieldNClens)、三面镜详细检查玻璃体以及视网膜情况。详细记录玻璃体混浊情况、视网膜裂孔、巨大裂孔、脉络膜脱离、睫状上皮脱离、PVR分级、有无前段PVR等。术中再次检查前段PVR分级、周边视网膜裂孔、睫状上皮裂孔及术毕探查穿刺孔并进行分级。
　　 4.详细记录手术时间、手术方式、术中探查巩膜穿刺孔内口，并按照以下标准进行分级[6,7,15]，0级：无任何玻璃体嵌顿；
　　 Ⅰ级：穿刺孔内口玻璃体嵌顿，但对视网膜无牵拉；
　　 Ⅱ级：玻璃体嵌顿，对视网膜牵拉，表现前移位；
　　 Ⅲ级：视网膜嵌顿在穿刺孔内口处；
　　 Ⅳ级：术中玻璃体牵拉出现视网膜裂孔。
　　 结果：
　　 1.2点钟巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿并发症发生率RRD组和单纯玻璃体积血组分别为34.5％和37.5％，其中视网膜崁顿及裂孔比例分别为2.4％及0.01％，P=0.110差别无统计学意义。
　　 2.10点钟巩膜穿刺孔玻璃体崁顿并发症发生率RRD组和单纯玻璃体积血组分别为40.4％和37.5％，其中视网膜崁顿及裂孔比例分别为12.5％及2.78％，P=0.000差别有统计学意义。
　　 3.240例病例2点和10点巩膜穿刺孔玻璃体崁顿发生率分别为35.4％和39.6％，其中视网膜崁顿及裂孔比例分别为2.08％及9.58％，P=0.000差别有统计学意义。
　　 4.LogisticRegression多因素回归分析得出前段增生性玻璃体视网膜病变(前段PVR)、手术时间对巩膜穿刺孔玻璃体崁顿并发症的危险因素OR值分别为1.281及2.051，对应P值分别为0.006及0.040，有统计学意义。
　　 结论：
　　 1.RRD组较单纯玻璃体积血组更容易发生巩膜穿刺孔视网膜崁顿及裂孔并发症；
　　 2.10点钟较2点钟更容易发生巩膜穿刺孔视网膜崁顿及裂孔并发症；
　　 3.视网膜脱离、前段PVR、手术时间长均是影响玻璃体崁顿与否的危险因素；

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