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中国九省成人超重、肥胖的患病率及其与全死因死亡风险的关联研究

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引言

第一部分1991-2011年中国九省成人超重和肥胖的患病率及其长期趋势的研究

前言

材料与方法

结果

附表

讨论

小结

参考文献

第二部分BMI与全死因死亡风险的关联研究

前言

材料与方法

结果

附图

附表

讨论

小结

参考文献

第三部分Overweight-Years和Obesity-Years与全死因死亡风险的关联研究

前言

材料与方法

结果

附图

附表

讨论

小结

参考文献

结论

综述:肥胖的流行病学研究

致谢

个人简历

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摘要

在全球经济迅速发展的背景下，肥胖以惊人的速度在世界范围内蔓延开来。目前全世界约有19亿人超重，其中三分之一的人肥胖。过去的三四十年，营养过剩和肥胖由主要影响富裕社会的相对较小的公共卫生问题已转变成为威胁公共健康的全球性问题。在一些受肥胖影响较大的地区，如北美、澳大利亚和欧洲等的一些高收入国家，肥胖已受到人们的重视。然而低收入和中等收入国家，肥胖近年来的增长却未引起人们的关注。慢性病代谢危险因素的全球负担协作小组分析了1980-2008年间来自199个国家和地区的数据，发现在这28年期间，全球肥胖率几乎翻了一番；据估计2008年，约15亿成人的体质指数（Body Mass Index， BMI）为25以上（约34％），其中5亿人为肥胖（男性约占10%，女性占14%）。2013年全球疾病负担研究进一步发现，全球范围内，1980-2013年间 BMI为25或更高的成人比例，男性由29%增加到37%，女性则由30%增加到38%。该研究结果较1980-2008年的研究略有上升，表明2008-2013年间超重和肥胖人群比例进一步增加。自2006年以来，成年人肥胖增加趋势尽管在高收入国家逐渐趋于平缓，但其肥胖率仍高于大多数的中、低收入国家的肥胖水平。
　　多年来由于超重和肥胖的分类标准不统一，关于超重和肥胖的流行病学研究较难进行。直到20世纪90年代，BMI（体重/身高2）被普遍接受成为超重和肥胖的量度，目前已制定了衡量超重和肥胖的推荐界值。根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）推荐标准，将一般肥胖定义为 BMI≥30.0 kg/m2，超重定义为25 kg/m2≤ BMI<30.0 kg/m2。据中国肥胖问题工作组（the Working Group on Obesity in China， WGOC）制定的标准，将中国成人的一般肥胖定义为BMI≥28.0 kg/m2，超重定义为24 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2。
　　肥胖会导致或加剧许多健康问题，无论是独立作用还是与其他疾病共同作用。特别是与2型糖尿病、冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）的发展，某些癌症的发病率的增加，呼吸系统并发症（阻塞性睡眠呼吸暂停）和大关节骨关节炎的发展等有关。有研究表明，体重过度增加的不良影响往往会延迟，有时甚至长达十年。一些流行病学研究表明，越来越多的超重和肥胖是减少寿命的重要风险预测因素。在为期26年的Framingham心脏研究中发现，30-42岁人群体重每增加一磅（0.45公斤）其死亡风险增加1%，而在50-62岁人群体重每增加一磅，其死亡风险增加2%。然而，Flegal等进行的一项Meta分析，其中包括97项研究，样本量为288万人，死亡人口超过270,000，发现与正常体重人群相比，超重人口的死亡风险降低，（hazard ratio（HR）=0.94，95％置信区间（CI）：0.91-0.96）。这些研究结果的差异可能反映了年龄分布、BMI分布、使用的参考 BMI类别、预先存在的慢性疾病以及潜在的混杂因素的差异。目前，超重、肥胖与死亡的风险关联仍然存在争议。
　　目前大多数肥胖与全因死亡率关联研究多为采用单一时间点测量的BMI值，通常为基线水平的BMI。最近，有研究已证实了肥胖持续时间潜在累积效应的重要性，肥胖的持续时间是死亡、2型糖尿病和心脑血管疾病的独立危险因素。然而，仅基于单独的BMI水平或单独使用肥胖持续时间，也许不能够反映肥胖对死亡的总体效应，并且可能低估归因于肥胖的死亡风险。另外有研究发现，与仅基于单独的BMI水平或单独使用肥胖持续时间相比，同时合并肥胖程度和肥胖持续时间的指标Obesity-Years能够更好地预测发生2型糖尿病、心血管疾病和癌症的风险。
　　随着全球肥胖的大流行，中国的肥胖人口也急剧上升。1989至2000年间20-45岁成人的超重合并肥胖率高达50%。然而，之前关于肥胖和超重的研究多是基于有限的调查数据仅反映短期内人群肥胖的情况，或多基于临床数据仅反映患者的肥胖情况。近来中国成人的肥胖情况及BMI分布仍是未知的。之前关于肥胖、超重与死亡的风险研究多是在西方人群中进行的，且其中很高比例的参与者是肥胖的。这些研究的结果是否适用于亚洲人口还不清楚。尽管 Gu等报道了中国成人 BMI与全死因死亡率之间存在 U型曲线关系，但该研究仅包括了≥40岁的成人而非20岁及以上所有成人。尽管Obesity-Years能够更好地预测发生2型糖尿病、心血管疾病和癌症的风险，但其预测全死因死亡风险是否优于单独使用 BMI和肥胖持续时间仍是未知的。因此本研究采用采用1991-2011年中国健康与营养调查（China Health and Nutrition Survey，CHNS）数据，来探讨中国成人的超重、肥胖情况及其与全死因死亡发生风险的关联。第一部分采用1991-2011年CHNS调查数据，评估当今中国20岁及以上成人的超重率和肥胖率及其长期趋势，以便了解中国成人超重及肥胖情况，确定其是否继续增长。本研究还进一步将中国成人和美国成人的肥胖率进行了比较，以了解中国成人的超重/肥胖率与美国成人的差距。第二部分采用1989-2009年 CHNS调查数据，探讨中国成人（≥18岁）体质指数与全死因死亡风险的关联。第三部分采用1989-2009年中CHNS调查数据，运用 Overweight-Years和 Obesity-Years指标分析肥胖和超重与全死因死亡风险的关联，以验证 Overweight-Years和 Obesity-Years指标是否能更好地预测死亡风险。
　　第一部分：1991-2011年中国九省成人超重和肥胖的患病率及其长期趋势的研究
　　目的：
　　1991至2000年中国成人的肥胖率呈上升趋势，然而近年来肥胖的变化情况尚不清楚。本研究旨在评估目前中国成人的肥胖情况及1991-2011年中国成人肥胖及体质指数分布变化趋势。
　　方法：
　　本研究将1991-2011年 CHNS调查中年龄≥20岁成人作为研究对象。为减小偏倚，剔除孕、乳母、身高/体重空值、身高极值（<120 cm）和BMI极值（BMI<15 kg/m2或BMI＞40 kg/m2）人群。采用根据中国肥胖工作组（the Working Group on Obesity in China，WGOC）标准和 WHO标准分别计算不同性别、年龄人群的超重及肥胖率，并采用2010年中国人口普查数据将各相应年龄组的超重及肥胖率进行调整。采用χ2检验，比较分析2011年男、女的年龄调整后肥胖率以及中国和美国成人的超重、肥胖情况。采用 linear-by-linear趋势性检验分析1991-2011年中国成人肥胖率及超重合并肥胖率的变化情况。利用 Logistic回归进一步分析 CHNS8轮调查过程中肥胖的变化，以及不同性别人群每年肥胖的变化情况。采用线性回归评价 BMI的变化趋势，并绘制 BMI百分位数图形。
　　结果：
　　本研究最终纳入 CHNS调查人口为：1991年8,142人、1993年7,776人、1997年8,282人、2000年9,184人、2004年8,966人、2006年8,982人、2009年9,297人和2011年12,249人。2011年中国成人的年龄调整后平均BMI值男为23.8（95% CI=23.7，23.9）、女性为23.4（95%CI=23.2，23.5）。年龄调整后的总体肥胖（BMI≥28.0 kg/m2）率为11.3%（95% CI=10.8%，11.9%），其中男性肥胖率为11.8%（95% CI=10.8%，12.6%），女性为11.0%（95% CI=10.3%，11.8%）；年龄调整后的总体超重合并肥胖率（BMI≥24.0 kg/m2）为42.3%（95% CI=41.3%,43.4%），其中男性为46.1%（95% CI=44.5%，47.7%），女性为39.3%（95%CI=37.9%，40.6%）。中国成人的年龄调整后肥胖率及超重合并肥胖率（BMI≥28.0 kg/m2和 BMI≥24.0 kg/m2；）均低于美国成人（BMI≥30.0 kg/m2和BMI≥25.0 kg/m2）（均P<0.05）。1991-2011年男性的年龄调整后肥胖率由2.88%（95% CI=2.36%，3.40%）上升到了11.8%（95%CI=10.8%，12.6%），其年龄调整后的AOR（Annual change in OR）为1.08（95% CI=1.07，1.09）；而女性则由4.55%（95% CI=3.92%，5.18%）上升到了11.0%（95% CI=10.3%，11.8%），其年龄调整后的AOR为1.05（95% CI=1.05，1.06）；男性年龄调整后的肥胖率变化更加显著（P<0.001）。采用WHO标准（BMI≥30.0 kg/m2），超重及肥胖的变化趋势与上述WGOC标准结果一致。
　　结论：
　　2011年中国成人的肥胖率为11.3%，超重合并肥胖率为42.3%，分别是1991年的3.27倍和2.84倍；不同时期出生人群的超重、肥胖率不同；中国成人肥胖的风险是美国成人的0.32倍，超重合并肥胖的风险是0.45倍。
　　第二部分：BMI与全死因死亡风险的关联研究
　　目的：
　　肥胖与糖尿病、高血压和冠状动脉疾病的风险增加有关，而与死亡之间的关系仍存在争议。本研采用1989-2009年 CHNS调查数据究旨在评估目前中国成人BMI与全死因死亡风险的关联。
　　方法：
　　研究对象为1989-2009年CHNS8次调查中年龄≥18岁的中国成人。为减小偏倚，剔除孕、乳母、身高/体重空值、身高极值（<120 cm）和BMI极值（BMI<15 kg/m2或BMI＞40 kg/m2）人群。根据中国肥胖工作组（the Working Group on Obesity in China, WGOC）标准将BMI分为4组：BMI<18.5、18.5≤BMI<24.0、24.0≤BMI<28.0和BMI≥28 kg/m2，即低体重、正常体重、超重和肥胖，计算基线 BMI各组的全死因死亡率；另外，根据多次测量的BMI值（即动态BMI）将研究对象分为：持续低体重组、正常或曾低体重组、曾超重组和曾肥胖组共4组，计算各组的全死因死亡率。采用2010年中国人口普查数据将各相应年龄组的全死因死亡率进行直接调整。采用 Cox风险比例回归模型，调整年龄、性别、地区、吸烟饮酒等因素，分析基线BMI、多次测量BMI分别与全死因死亡率的关系。
　　结果：
　　根据纳入排除标准，最终纳入17,295人作为研究对象，其中男性为8,109人，女性为9,186人。至2011年本研究的平均随访时间为15.2年，随访过程中共有1,311人死亡，年龄调整后死亡率为723.5（95%CI=642.6，837.1）/105人年。采用基线 BMI，分析其与全死因死亡率的关系，发现低体重、超重和肥胖的全死因死亡风险比（Hazard Ratio, HR）分别为1.53（95% CI=1.31，1.78）、0.84（95% CI=0.72，0.98）和0.92（95% CI=0.72，1.18），表明与正常体重人群相比，低体重人群的全死因死亡风险增加，而超重人群的死亡风险降低。其中，男性低体重、超重和肥胖的全死因死亡风险与总体一致，而女性、城市、农村、从未吸烟、曾吸烟、从未饮酒及曾饮酒的超重人群的死亡风险均未降低。采用动态 BMI，分析其与全死因死亡率的关系，结果显示，相比于正常体重或曾低体重人群，持续低体重组、曾超重组和曾肥胖组的HRs分别为1.71（95% CI=1.42，2.07）、0.67（95% CI=0.59，0.77）和0.61（95%CI=0.50，0.74），表明与正常或曾低体重人群相比，持续低体重人群的全死因死亡风险增加，而超重与肥胖人群的死亡风险降低。其中，男性、女性、农村、从未吸烟、曾吸烟、从未饮酒及曾饮酒人群的持续低体重组、曾超重组和曾肥胖组的全死因死亡风险均与总体一致，而城市曾肥胖人群的死亡风险与总体不同，其死亡风险未降低。
　　结论：
　　基线 BMI和动态 BMI均表明男性超重人群的死亡风险降低；动态BMI表明女性曾超重人群死亡风险降，而基线BMI均未显示。
　　第三部分：Overweight-Years和 Obesity-Years与全死因死亡风险的关联研究
　　目的：
　　Overweight-Years/Obesity-Years指标（同时合并超重/肥胖程度和超重/肥胖持续时间的作用）能够更好地预测发生2型糖尿病、心血管疾病及癌症的发生风险。而肥胖的持续时间与死亡风险有关，本研究的目的是采用 Overweight-Years和 Obesity-Years指标分析超重和肥胖与全死因死亡风险的关联，探讨 Overweight-Years和 Obesity-Years指标是否比目前仅基于单独的BMI水平或单独使用超重、肥胖持续时间能更好地预测死亡风险。
　　方法：
　　研究对象为1989-2009年 CHNS的8次调查中年龄≥18岁的非持续低体重成人。指标 Overweight-Years/Obesity-Years作为单一变量集合了肥胖/超重程度和肥胖/超重持续时间的共同效应，由肥胖/超重程度乘以肥胖/超重持续时间计算而来。作为分类变量，将 Overweight-Years作为分类变量可分为：1-24.9、25-49.9、50-74.9、75-99.9、100-124.9以及≥125共6组；将 Obesity-Years分为：1-24.9、25-49.9、50-74.9以及≥75共4组。采用Cox比例风险回归模型构建model1（调整年龄）、model2（调整年龄、性别、地区）和model3（调整年龄、性别、地区、吸烟、饮酒等因素），分析Overweight-Years和Obesity-Years与全死因死亡的风险，并绘制拟合曲线。另外，采用赤池信息量准则（Akaike Information Criterion，AIC）衡量 Overweight-Years和 Obesity-Years在模型中的拟合优良性。
　　结果：
　　根据纳入排除标准，最终纳入16,680人作为研究对象，其中男性为7,848人，女性为8,832人。本研究的平均随访时间为15.2年，随访过程中共有1175人死亡。作为分类变量，6组 Overweight-Years中发现75-99.9这组的全死因死亡率最低，为1.1/1000人年。采用 Cox风险比例回归模型调整年龄、性别、地区、吸烟、饮酒等因素后，6组（Overweight-Years值由低到高）的死亡风险比 HR依次为：0.69（95%CI=0.57，0.82）、0.53（95% CI=0.39，0.71）、0.29（95% CI=0.16，0.52）、0.25（95% CI=0.10，0.60）、0.54（95% CI=0.24，1.20）和0.50（95% CI=0.19，1.33），发现超重人群的OWY值处于1-24.9、25-49.9、50-74.9、75-99.9范围时，其死亡风险降低。分层分析，发现男性、农村以及从未吸烟的超重人群与总体一致，也是 OWY值处于1-24.9、25-49.9、50-74.9、75-99.9范围时死亡风险最低；曾吸烟及无论是否饮酒的超重人群，其 OWY值处于1-24.9、25-49.9、50-74.9范围时死亡风险降低。值得注意的是，女性超重人群的OWY值处于25-49.9、50-74.9、75-99.9范围时死亡风险最低；城市超重人群的OWY值无论出于何范围，其死亡风险均未降低。作为分类变量4组 Obesity-Years中1-24.9组的全死因死亡率相对较低，为2.4/1000人年。采用 Cox风险比例回归模型调整年龄、性别、地区、吸烟、饮酒等因素后，4组（Obesity-Years值由低到高）的死亡风险比 HR依次为：0.61（95% confidence interval（CI）=0.42，0.89）、0.63（95% CI=0.34，1.18）、0.33（95% CI=0.08，1.32）和0.28（95% CI=0.04，1.98），发现肥胖人群的Obesity-Years值处于1–24.9这一范围时，其死亡风险降低。分层分析发现女性、农村、从未吸烟以及曾饮酒的肥胖人群与总体一致，也是 OBY值处于1-24.9这一范围时死亡风险降低，其 HRS分别为0.56（95% CI=0.31，0.99）、0.39（95% CI=0.22，0.69）、0.60（95% CI=0.37，0.97）和0.55（95%CI=0.31，0.95）。采用 AIC评价 Overweight-Years/Obesity-Years、超重/肥胖程度和 BMI各指标对死亡风险的预测效果，发现 Overweight-Years和 Obesity-Years的总体及男女的AIC值均最低，故对死亡风险的预测较好。
　　结论：
　　人群 Overweight-Years值为70时，全死因死亡风险最低；人群Obesity-Years值为25时死亡风险最低。

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