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纵向紧密型医疗联合体绩效评价模型及其绩效改进策略研究

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目的： 本研究旨在明晰纵向紧密型医疗联合体运行目标和发展趋势的基础上，界定纵向紧密型医疗联合体的绩效形成机制及绩效内涵，构建纵向紧密型医疗联合体绩效绩效评价模型，并用此模型对样本纵向紧密型医疗联合体开展绩效评价实证，探索其绩效改进面临的问题和环境因素，提出适合我国纵向紧密型医疗联合体发展的绩效改进策略，为我国医疗联合体绩效管理提供一定参考。 方法： 1.现场调查法 对湖北省枝江市、宜城市、天津市、深圳市的10家纵向紧密型医疗联合体进行现场调研，搜集卫生统计报表、重点疾病病案首页医疗联合体相关政策等资料；对医务人员（核心医院539人、基层医疗机构311人）和患者（门诊患者345人，住院患者278人）开展工作满意度和医疗服务体验调查。 2.定性研究方法 ①文献分析法：利用Pubmed、Web of Science等英文数据库和CNKI、万方等中国期刊网等数据库搜集国内外关于医疗联合体绩效的文献，以了解医疗联合体绩效研究现状和趋势；②个人深入访谈：基于扎根理论设计访谈提纲，对10家纵向紧密型医疗联合体所在区域的卫生管理人员、医疗机构绩效管理人员、医疗联合体专家等共43人开展访谈，以了解样本绩效发展现况；③专家咨询法：通过制定《纵向紧密型医疗联合体绩效评价指标体系专家咨询表》，对15名相关专家开展两轮咨询，用于筛选纵向紧密型医疗联合体绩效评价指标体系；④专家评分法：通过选取18位医疗联合体专家对医疗联合体运行目标及其子目标打分，构建纵向紧密型医疗联合体运行目标体系；选择7位专家对绩效评价指标进行评分，检验该指标体系的内容效度；选择13专家对绩效评价指标的重要性进行评分，初定绩效评价指标体系权重；⑤扎根理论：借助扎根理论原则，运用Nvivo10软件对43份访谈记录进行分析，用于界定纵向紧密型医疗联合体绩效形成机制及绩效内涵；⑥内容分析法：通过对43份访谈记录开展内容分析，归纳纵向紧密型医疗联合体绩效改进问题集合；⑦SWOT分析法：从优势、劣势、机遇、威胁的角度，探索样本纵向紧密型医疗联合体绩效改进面临的环境因素；⑧利益相关者分析：用于了解样本绩效改进利益主体的利益诉求及利益博弈。 3.定量分析方法 ①样本选择方法：通过典型抽样获取10家实证样本；通过理论、目的、滚雪球抽样开展对43位知情人的个人深入访谈；②数理统计方法：利用描述性统计分析法分析10家样本纵向紧密型医疗联合体的资源配置和服务提供现状；利用熵值法优化纵向紧密型医疗联合体绩效评价指标体系权重；运用功效系数法分别对5家县域和5家市区纵向紧密型医疗联合体的绩效开展综合评价。 结果： 1.纵向紧密型医疗联合体概念和特征界定 纵向紧密型医疗联合体是指为了提高医疗资源配置效率，上级医院和基层医疗机构之间以所有权和产权为纽带，通过人力、财力、物力、信息和技术等资源的统一管理和调配，依托重组、直管、托管、兼并等形式，在实施法人治理管理制度之下，建成的上下层级医疗机构之间的纵向利益共同体和责任共同体。它具有统一性、集团性、协同性三个重要特征。 2.纵向紧密型医疗联合体运行目标体系构建 纵向紧密型医疗联合体运行目标体系可以概括为医疗服务需方、供方、管方和其他方的目标集合，其中需方是运行目标体系的主要目标维度（该维度与运行目标之间的重要性和紧密性的均值为4.71），医疗卫生环境改善（4.88）、医疗资源配置优化和运行效率提高（4.79）、医疗服务体验良好（4.67）是运行目标子目标中排名前三的目标条目。 3.纵向紧密型医疗联合体绩效形成机制理论框架构建 本研究基于扎根理论共获取43份访谈稿，其中34份（90%）用于理论构建，剩余9份（20%）用于理论饱和度检验。在利用Nvivo10对访谈稿三级编码后，本研究构建了理论饱和、包含5个理论假设的纵向紧密型医疗联合体绩效形成机制理论框架，即纵向紧密型医疗联合体绩效的形成是前提条件（政府行政命令、基层医疗机构需求、上级医疗机构能力和意愿、居民需求、市场竞争）、行动策略（管理制度建设、资源共享、医疗服务协同）和维持条件（医保配套改革、政府配套政策的制定和落实）共同作用的结果。 4.纵向紧密型医疗联合体绩效内涵界定 纵向紧密型医疗联合体绩效内涵理论框架包括7个绩效层面（卫生服务可及性、卫生服务可负担性、卫生服务数量、卫生服务质量、卫生服务效率、卫生服务效果、卫生服务效益）、19个绩效点（医疗服务量、其他服务量、物质可负担性、精神可负担性、时间可及、地理可及、服务可及、期望寿命、健康素养、健康水平、学术效益、社会效益、经济效益、结果质量、过程质量、结构质量、医务人员工作效率、资源利用效率、其他效率）、1个理论框架政策目标、6个相关理论假设。 纵向紧密型医疗联合体绩效是指在一定条件的作用下，为了实现提高医疗服务提供质量和效率、改善医疗服务利用现状、优化医疗卫生环境以及提高居民健康水平等目标，纵向紧密型医疗联合体通过完善内外部管理制度建设和人、财、物、信息等医疗资源共享等措施，结合其自身医疗服务提供和管理行为，在一定的时间之后，所带来的医疗卫生服务可及性、卫生服务可负担性、卫生服务数量、卫生服务质量、卫生服务效率、卫生服务效果、卫生服务效益层面的综合变化及变化程度。 5.纵向紧密型医疗联合体绩效评价模型构建 纵向紧密型医疗联合体绩效评价概念框架包含卫生服务可及性、可负担性、数量、质量、效率、效果、效益7个维度。纵向紧密型医疗联合体绩效评价指标体系包含6个维度24个一级指标，其克朗巴哈α信度系数为0.758，各个指标条目水平的内容效度均在0.78以上、体系水平的内容效度为0.96，熵值法优化的指标权重分布中，x4、x8、x9三个指标的权重最高。 纵向紧密型医疗联合体绩效评价模型包含运行目标、绩效评价主体（政府相关部门）、绩效评价对象（纵向紧密型医疗联合体）、绩效评价工具（6个维度24个二级指标的绩效评价指标体系）、绩效评价工作的开展和实施（报表、政策、问卷等数据资料搜集和一年一次考评）、绩效评价结果应用（反馈沟通、目标促进、工具完善、激励机制构建）等多个方面。 6.纵向紧密型医疗联合体绩效评价实证 10家样本调研中，共回收上级医院医务人员工作满意度问卷539份，基层医疗机构医务人员工作满意度问卷311份；回收门诊患者体验问卷345份，住院患者体验问卷278份。10家样本均在2010后建立，均为"二级医院+基层医疗机构"的地域模式。县域A1和市区D2纵向紧密型医疗联合体的综合功效系数在两区域中最高，分别为3.3660和3.1723。A1和D2的共性特征为上级医院均具有建立纵向紧密型医疗联合体的条件；政府有作为；区域信息化建设相对较佳；其他原因如A1的重点人群示范管理等。 样本纵向紧密型医疗联合体面临的绩效改进问题为：①前提条件问题：政府不支持、不放权；基层医疗机构和上级医院的不愿意和能力不足；居民理念差、不认知；市场竞争不合理；社会经济水平低、疾病谱复杂等；②行动策略问题：整合模式选择不合理、业务管理不统一、内部规章制度不完善、功能定位模糊、绩效考核缺乏；人事制度不全、人事激励机制缺乏、信息化滞后、文化冲突、科室无合作；③维持条件问题：医保政策健全、现代化医院管理制度粗糙以及其他人事、财政、药品、价格等配套政策不完善等。 7.纵向紧密型医疗联合体绩效改进策略研究结果 ①政府要做好顶层设计、加强对纵向紧密型医疗联合体的监督和绩效管理；制定和完善配套政策和制度；改革医保制度；引导居民合理就医；②上级医院要完善纵向紧密型医疗联合体内部管理体制和运行机制；完善分级诊疗标准；完善人员共享激励机制建设等；③基层医疗机构则需要着重发展全科，同时加强和上级医院的重点和特色专科以及各类服务协同，同时落实家庭医生签约服务制度。 结论： 1.纵向紧密型医疗联合体的运行目标是医疗服务需方、供方、管方等多方目标的整合，纵向紧密型医疗联合体绩效评价理论和实践的开展应以目标为导向。 2.纵向紧密型医疗联合体绩效评价模型包含运行目标、绩效评价主体、绩效评价对象、绩效评价工具、绩效评价工作开展、绩效评价结果应用多方面内容。该模型科学性较强，可以为我国各地医疗联合体绩效评价理论和实践提供参考。 3.纵向紧密型医疗联合体绩效改进是一个多利益方博弈的过程。政府、上级医院、基层医疗机构、其他非成员医疗机构以及居民应该共同行动，促进纵向紧密型医疗联合体的绩效改进。 创新与不足： 1.研究的创新性 本研究把纵向紧密型医疗联合体作为研究对象，注重探索其运行目标和绩效内涵、开发纵向紧密型医疗联合体绩效评价工具和模型，在研究视角和思路上具有一定的新意；本文综合定性和定量研究方法，不仅构建了科学实用的绩效评价模型，还据此模型的应用结果，提出了适合我国医疗联合体绩效运行特征的绩效改进策略，在研究结果层面具有一定的创新性。 2.研究的不足 因样本所在总体较少，本研究仅选择10家纵向紧密型医疗联合体作为研究对象，在样本的代表性层面上有一定欠缺；因可操作性限制，本研究没有进行不同类型医疗联合体之间的绩效比较研究，也没有进行医疗联合体建设前后的绩效比较；基于结果视角评价纵向紧密型医疗联合体绩效，在评价指标选取、评价模型构建等方面可能较难顾及纵向紧密型医疗联合体的结构和过程特征。

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