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血液灌流串联血液透析滤过改善尿毒症矿物质及骨代谢异常临床疗效探讨

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摘要

英文缩写

前言

材料与方法

1 研究对象

2 主要试剂(4℃冰箱保存)及药品

3 主要仪器

4 主要工作液

5 试验方法

结果

1 两组患者实验室指标变化情况

2 两种治疗模式实验室检测血清浓度物质清除率比较

3 矿物质及骨代谢异常的影响因素的多元Logistic回归分析

附表

讨论

1 尿毒症并发矿物质及骨代谢异常的原因、机制及对机体损害

2 MBD钙磷代谢障碍及继发性甲旁亢改善及临床诊断

3 血液净化的进展及对改善MBD临床疗效分析

结论

参考文献

综述

致谢

个人简历

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摘要

目的:慢性肾脏病-矿物质及骨代谢异常(chronic kidney disease-mineral bone disorder, CKD-MBD)是慢性肾脏病尤其是5期患者的重要并发症，主要是钙磷代谢障碍、甲状旁腺素以及维生素D等实验室指标异常;继发性甲状旁腺功能亢进引起骨矿化、骨转化、骨容量及强度异常;血管或结缔组织钙化。血钙、血磷和1，25(OH)2D3等因素对全段甲状旁腺素(intact parathyroid hormone，iPTH)有调节作用，iPTH作为矿物质及骨代谢异常的核心环节之一，促进破骨细胞活动，导致体内的骨钙进入血液循环中，出现骨质疏松、血管钙化等;成纤维细胞生长因子-23（fibroblastgrowth factor-23，FGF-23）抑制钠-磷共转运蛋白，再吸收磷以及抑制1，25(OH)2D3作用调整机体磷的水平;高iPTH血症与高骨碱性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)血症平行，BALP与iPTH可以对成骨细胞活跃有刺激性作用，成骨细胞活跃又导致了BLAP的升高，BLAP可以介导血管平滑肌细胞(vascular smooth muscle cell，VSMC)转化起到了重要作用，成骨细胞和VSMC起源于相似的间充质干细胞，可引起VSMC的钙化和矿化;骨保护素(osteoproregerin，OPG)对于骨代谢以及血管钙化均有影响，它作为骨外骨转化和钙化的调节因素，可抑制血管内皮细胞调亡，加强了血管对各种损失因子的抵抗力，促进血磷及BALP升高;iPTH、FGF-23、BALP、OPG、Ca2+、p3+等具有协同作用促进了血管钙化、矿物质及骨代谢异常的发生，因此降低血清iPTH、FGF-23、BALP、OPG、p3物质水平可改善CKD-MBD。目前针对钙磷代谢障碍的治疗主要是磷结合剂的应用如含钙的磷结合剂碳酸钙、醋酸钙等，非含钙的磷结合剂碳酸镧、司维拉姆等;对于继发性甲旁亢的治疗有活性维生素D及其衍生物、拟钙剂、超声引导无水乙醇注射、甲状旁腺全切或次全切、肾移植等治疗模式。血液净化疗法对于CKD-MBD具有一定作用;血液净化治疗模式中的常规或高通量血液透析利用弥散原理每周3次治疗对磷的清除为1800-3600mg/周、延时透析每次对血磷水平的清除能下降0.46-1.24mg/dl，腹膜透析利用腹膜与腹透液通过弥散对流、渗透超滤的原理清除磷，磷清除为2100-2520mg/周;但是维持性透析(maintenancehemodialysis，MHD)或延时透析对磷的清除并不理想，并且MHD对PTH、FGF-23等清除欠佳或基本不清除，而血液透析滤过(hemodiafiltration，HDF)利用弥散和对流原理通过膜孔径加大，使对流作用加强，故对中小分子如PTH、FGF-23、P等的清除优于MHD;血液灌流（hemoperfusion，HP）利用吸附作用清除血液中PTH、FGF-23、P等，与血液透析联合弥补了单纯血液透析对PTH、FGF-23清除效果差的问题。综上所述对于CKD-MBD的治疗都不同程度存在疗效欠佳或其他问题，因此为了更好地清除血磷、PTH及FGF-23，以利于改善CKD-MBD，本研究拟采用HP串联HDF进行治疗，并与HDF联合MHD进行比较，观察该疗法对血磷、PTH、FGF-23等清除效果的影响，尿毒症患者合并矿物质及骨代谢异常防治效果，为尿毒症并发症的诊疗及预后提供依据。经过查新，国内目前也没有应用此项治疗模式的报道。
　　方法:将慢性肾脏病5期即尿毒症期且已行维持性血液透析12个月以上患者60例，每周行血液净化治疗3次，随机分为A、B两组:A组30例为HP串联HDF组，其中男20例、女10例，年龄21-84岁，平均年龄49.33±16.44岁，原发病为慢性肾小球肾炎13例、糖尿病肾病7例、慢性肾盂肾炎4例、梗阻性肾病4例、多囊肾2例，给予每周一次HP串联HDF、每周两次常规血液透析;B组30例为HDF组，其中男16例、女14例，年龄18-83岁，平均年龄48.07±16.14岁，原发病为慢性肾小球肾炎11例、糖尿病肾病9例、慢性肾盂肾炎6例、梗阻性肾病3例、多囊肾1例，每周一次HDF、每周两次常规血液透析。常规血液透析均采用低通量F6透析器行常规碳酸氢盐血液透析，每次4h，血流量250ml/min，透析液流量500 ml/min; HDF采用后置换，高通量透析器FX60，置换量2000ml/h，血流量250ml/min，透析液流量500ml/min; HP串联HDF采用灌流器串联在高通量透析器FX60前，0-2h行HP串联HDF，血流量200ml/min，2h后去除灌流器弃之，2-4h行HDF治疗，血流量调至250ml/min。分别给予两组患者连续治疗24周，并于第1周首次治疗前后及第24周末次治疗前后测定iPTH、FGF-23、BALP、OPG、Ca2+、P3+;血标本采用ELISA酶联放射免疫法测定iPTH、FGF-23、BALP、OPG，离子选择电极法测定血钙、磷钼酸法测定血磷;分析每组患者首次治疗前后、末次治疗前后及两组患者首次治疗前、首次治疗后、末次治疗前、末次治疗后比较分析各指标相关性;多元Logistic回归分析矿物质及骨代谢异常的危险因素，采用SPSS18.0分析软件对所得结果进行统计学分析。
　　结果:两组患者实验室指标变化情况:HP串联HDF组与HDF组患者iPTH、FGF-23、BALP、OPG、Ca2+、p3+首次治疗前比较，差异无统计学意义(P＞0.05);两组中iPTH、FGF-23、 BALP、OPG、p3+等首次治疗后与首次治疗前比较、末次治疗后与末次治疗前比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);两组之间iPTH、FGF-23、 BALP、OPG、p3+首次治疗后、末次治疗前、末次治疗后比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);两组患者Ca2+首次治疗后与首次治疗前比较，末次治疗后及末次治疗前比较，差异均无统计学意义。两种治疗模式实验室检测血清浓度物质清除率比较:HP串联HDF组与HDF组血清浓度物质iPTH、FGF-23、BALP、OPG、p3+清除率首次治疗后、末次治疗后比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。多元Logistic回归分析结果显示，血清中iPTH、FGF-23、p3+为矿物质及骨代谢异常的相对危险因素。
　　结论:
　　1 iPTH、FGF-23、BALP、OPG、P可作为尿毒症合并矿物质及骨代谢异常的标记物;
　　2 HP串联HDF能有效清除iPTH、FGF-23、BALP、OPG、P，从而有利于改善尿毒症合并矿物质及骨代谢异常。

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