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根本原因分析法在压力蒸汽灭菌包质量改进中的应用

         
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目的 探讨根本原因分析法(RCA)在压力蒸汽灭菌包质量改进中的应用效果.方法 成立RCA小组,应用RCA发现医院压力蒸汽灭菌湿包的根本原因并进行分析,制定针对性措施,比较RCA实施前后湿包发生率.结果 实施RCA前2个月消毒供应中心767个压力蒸汽灭菌包发生8个(1.04％)湿包,实施RCA后2个月727个压力蒸汽灭菌包发生1个(0.14％)湿包,差异有统计学意义(χ2=5.110,P=0.024).结论 实施RCA能够降低压力蒸汽灭菌湿包发生率,提高医疗器械消毒灭菌质量.

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