基于石化行业哨兵事件及其数据库的重特大事故预警方法

技术领域

本发明涉及一种基于石化行业哨兵事件及其数据库的重特大事故预警方法。

背景技术

哨兵事件的概念最早出现在医学领域，医学哨兵事件管理对改善病人护理、治疗、服务和预防医疗事故有积极影响，确保了医疗安全；医学上，哨兵事件是指涉及意外死亡、严重身体或心理伤害的事件，或具有导致死亡、严重身体或心理伤害风险的事件，这些事件之所以叫“哨兵”是因为它们具有潜在的严重后果，需要立即展开调查和响应。美国建立了医疗事件联合委员会，重点关注那些来自各医疗卫生组织中具有学习价值、值得回顾的哨兵事件。

金佰利克拉克公司首次将哨兵事件应用于企业安全管理，减少了死亡事故的发生，二者哨兵事件管理都有效降低了同类事故的发生，确保了行业安全。

本专利借鉴医学领域哨兵事件管理以及金佰利克拉克公司哨兵事件管理经验，结合我国石化行业重特大事故的共性和特点，首次将哨兵事件及其数据库的概念引入石化行业安全管理中，赋予其新的定义，并基于新定义构建了一套针对石化行业的重特大事故预警系统。

发明内容

本发明所要解决的技术问题是现有技术中安全性较差的问题，提供一种新的基于石化行业哨兵事件及其数据库的重特大事故预警方法。该方法具有安全性较好的优点。

为解决上述问题，本发明采用的技术方案如下：一种基于石化行业哨兵事件及其数据库的重特大事故预警方法，石化行业哨兵事件定义为：是石化企业在生产过程中，涉及化学品，可能导致火灾、爆炸、泄漏、中毒，从而引起重大人员伤亡、环境污染、灾难性财产损失及不良社会影响的高后果未遂事件；哨兵事件数据库定义为：通过哨兵事件报告、根原因分析、制定行动计划工作，构建而成的数据库；未遂事件报告是预警系统构建的第一步，关注那些来自生产实践中具有学习价值、值得回顾的未遂事件，并结合本企业、本行业的实际情况，对搜集的大量未遂事件进行科学分析和系统梳理，分清主次，总结出本企业的哨兵事件，建立相应的哨兵事件鉴别、报告、调查分析和处理程序，并及时上报行业哨兵事件数据库。对于这部分哨兵事件的报告，采取鼓励但并不强制的原则；哨兵事件根原因分析是预警系统构建的第二步，将石化企业上报的哨兵事件运用逻辑树的方法进行根原因分析，识别出操作中那些导致变化的内在因素，找出问题的解决办法，并制定问题预防措施，石化企业日常生产中发生哨兵事件后，需要重点了解事件致因因素，根据分析所得的根本原因，改进组织文化、系统和过程，从而降低此类事件发生的概率；哨兵事件数据库成型是预警系统构建的第三步，哨兵事件数据库中的事故案例均应有详尽的案例描述，以便和新事故进行对比分析，案例描述是否规范直接影响预警系统的准确性；哨兵事件数据库由哨兵事件数据、根本原因数据和风险降低数据三部分构成，通过哨兵事件预警和其他媒体，让广大组织机构了解事件相关信息，也可以检索类似事件，起到预防同类事件发生的作用，实现哨兵事件及其致因因素和预防措施知识的普及，有利于石化行业重特大事故的预测预警；哨兵事件数据库应用在预警系统中的应用是预警系统构建的第四步，基于石化行业哨兵事件数据库的重特大事故预警系统，通过访问哨兵事件数据库中先前事故案例来为当前事件进行预警，需要充分利用数据库中哨兵事件的隐性知识和信息。

上述技术方案中，优选地，哨兵事件是指具有潜在致命可能的损失事件和未遂事件；损失事件包括财产损失事故和永久失能事件、非永久失能的受伤或疾病；未遂事件则是无法察觉的受伤或损害事件和不合法规或标准的状况。

本专利首次将哨兵事件的概念引入石化行业安全管理中，提出了石化行业哨兵事件及其数据库的概念；结合石化行业重特大事故的共性和特点，基于哨兵事件及其数据库，构建了石化行业重特大事故的预警系统，为石化行业安全生产保驾护航，取得了较好的技术效果。

附图说明

图1是石化行业哨兵事件与未遂事件关系图；

图2是基于石化行业哨兵事件及其数据库的重特大事故预警系统图；

图3日常未遂事故入库检索流程图。

下面通过实施例对本发明作进一步的阐述，但不仅限于本实施例。

具体实施方式

【实施例1】

一种基于石化行业哨兵事件及其数据库的重特大事故预警方法，如图1-图3所示。

结合我国石化行业重特大事故的共性和特点，借鉴哨兵事件在其他领域的定义，本发明首先提出石化行业哨兵事件定义如下：哨兵事件是石化企业在生产过程中，涉及化学品，可能导致火灾、爆炸、泄漏、中毒，从而引起重大人员伤亡、环境污染、灾难性财产损失及不良社会影响的高后果未遂事件。哨兵事件数据库定义如下：通过哨兵事件报告、根原因分析、制定行动计划等工作，构建而成的数据库。

未遂事件报告是预警系统构建的第一步。未遂事件是指那些有可能造成严重后果，但由于其偶然因素，实际上没有造成严重后果的因素。石化行业未遂事件往往比较多，并不是所有未遂事件均可看作哨兵事件。哨兵事件是指具有潜在致命可能的损失事件和未遂事件；损失事件包括财产损失事故和永久失能事件、非永久失能的受伤或疾病；未遂事件则是无法察觉的受伤或损害事件和不合法规或标准的状况。哨兵事件与未遂事件的具体关系参见图1。石化企业应关注那些来自生产实践中具有学习价值、值得回顾的未遂事件，并结合本企业、本行业的实际情况，对搜集的大量未遂事件进行科学分析和系统梳理，分清主次，总结出本企业的哨兵事件，建立相应的哨兵事件鉴别、报告、调查分析和处理程序，并及时上报行业哨兵事件数据库。对于这部分哨兵事件的报告，采取鼓励但并不强制的原则。上报的哨兵事件既可以来自于行业自发上报，也可以通过伤员及其家属、医疗单位、媒体等渠道获得。各石化企业上报哨兵事件，可以从中学习经验教训，也可以帮助其他企业了解事件相关信息，避免同类事件发生，并帮助完善石化行业哨兵事件数据库。

哨兵事件根原因分析是预警系统构建的第二步。将石化企业上报的哨兵事件运用逻辑树的方法进行根原因分析，识别出操作中那些导致变化的内在因素，找出问题的解决办法，并制定问题预防措施。石化企业日常生产中发生哨兵事件后，需要重点了解事件致因因素，根据分析所得的根本原因，改进组织文化、系统和过程，从而降低此类事件发生的概率。

哨兵事件数据库成型是预警系统构建的第三步。哨兵事件数据库中的事故案例均应有详尽的案例描述，以便和新事故进行对比分析，案例描述是否规范直接影响预警系统的准确性。哨兵事件数据库由哨兵事件数据、根本原因数据和风险降低数据三部分构成，通过哨兵事件预警和其他媒体，让广大组织机构了解事件相关信息，也可以检索类似事件，起到预防同类事件发生的作用，实现哨兵事件及其致因因素和预防措施知识的普及，有利于石化行业重特大事故的预测预警。石化行业哨兵事件数据库的建设实现了哨兵事件知识、起因及预防措施的普及，对改善行业管理安全绩效具有重大意义。

哨兵事件数据库应用在预警系统中的应用是预警系统构建的第四步。基于石化行业哨兵事件数据库的重特大事故预警系统，其核心是通过访问哨兵事件数据库中先前事故案例来为当前事件进行预警，需要充分利用数据库中哨兵事件的隐性知识和信息。石化行业重特大事故的发生具有突发性强、破坏性大的特点，不能简单应用概率估计和统计方法进行预测预警，必须根据生产实践中事件的特点和状况来采取整改措施。

重特大事故预警系统实施初期，应着重对石化企业日常未遂事件进行收集、分析、整理，搭建企业内部未遂事件金字塔；结合本企业、本行业的事故共性和特点，分清未遂事件的重要性；总结出各企业的哨兵事件，并上报行业哨兵事件数据库，对行业哨兵事件数据库不断进行完善。

当石化企业生产实践中发生未遂事件时，要求其及时将未遂事件录入企业内部未遂事件金字塔，并进入行业哨兵事件数据库进行类似事件检索：

①如果数据库中存在与检索事故完全匹配的案哨兵事件例，可将相关事故案例资料交给企业专家进行决策，提出最终整改措施；

②如果数据库中存在与检索事故部分匹配的哨兵事件案例，可以借鉴类似事故案例资料，结合企业生产实际情况，经由企业专家决策，提出最终整改措施；

③如果数据库中不存在与检索事故有任何关联的事故案例，则依据企业实际情况，按照企业专家的知识和经验进行处理，并将新事故案例和处理办法录入数据库，作为以后类似事件的匹配哨兵事件案例。

具体检索流程参见图2。

借鉴数据库中检索出的类似事件案例分析，对企业生产实践产生“两级”作用——“顶级作用“和“底级作用”：“顶级作用”可以为企业呈现未遂事件如不及时进行整改，可能造成的严重后果，为企业敲响警钟；“底级作用”可以帮助企业追溯到类似事件案例的根本原因，有利于企业结合内部实际情况，对生产中遇到的未遂事件进行深入分析和系统总结，优化安排整改措施，从而有效避免重特大事故的发生。通过哨兵事件数据库对企业生产实践中未遂事件的“两级”作用，可以有效提高石化企业的安全绩效，将重特大事故防患于未然。

基于石化行业哨兵事件及其数据库的重大事故预警系统，在解决企业生产实践重特大事故隐患的同时，也要求石化企业一旦发生未遂事件，必须及时调查清楚，对未遂事件资料进行深入分析和系统总结，并收录到哨兵事件数据库中，不断完善石化行业的哨兵事件数据库，为整个行业的安全形成强化管理的有效抓手。基于哨兵事件及其数据库的重大事故预警系统完整流程参见图3。

哨兵事件数据库可以将本土历史上和其他国家的石化事故案例集中到一起，以数据库的形式进行储存管理。它来源于石化企业生产实践，并反作用于企业生产实践，督促石化企业重视生产实践中重特大事故的各种“延伸哨兵事件”(即未遂事件、轻微事故、一般事故、较大事故)，从而提高企业安全观念，最终使整个行业的安全绩效得到显著提高，将重特大事故的发生率降至最低。

在运用哨兵事件数据库进行生产实践中的未遂事件检索时，应利用已有知识判断新事故中哪些特征和要素是最重要的，并依据重要程度进行检索。当出现多个重要特征和要素是，可分别进行检索，将所有检索结果进行综合，结合相关专家意见做出决策，以期收到最好结果。石化事故不可避免。当重特大事故发生时，我们也可以进入哨兵事件数据库进行相关检索，找到已有事故案例中相关事故的处置办法，为事故现场应急救援作出快速、高效的最优化决策。通过查找哨兵事件数据库中已有类似事故，找出相应的最佳处置措施，可以将事故损失降至最低。(据工业化国家的统计，有效的应急处置方案可以将事故的损失降低到无应急处置的6％)。