用于预防和治疗细胞因子释放综合征和与免疫耗竭相关的神经毒性的去纤苷

技术领域

本公开涉及施用去纤苷以预防和/或治疗细胞因子释放综合征(CRS)和/或尤其与CAR-T或双特异性抗体疗法相关的神经毒性的方法。

背景技术

免疫疗法，包括使用淋巴细胞消除或单克隆抗体，已经成为癌症和肿瘤治疗中的重要工具。表达嵌合抗原的T细胞(CAR-T细胞)和双特异性抗体正成为淋巴细胞消除的选择。然而，虽然这些疗法显示出希望，但是用CAR-T细胞或双特异性抗体治疗可以导致细胞因子大量、迅速地释放到血液中，并引起细胞因子释放综合征(CRS)或CAR-T细胞相关脑病综合征(CRES)[本文也称为CAR-T相关神经毒性或ICANS(免疫效应细胞(IEC)疗法相关的神经毒性综合征)]。

CRS的特征在于高烧、低血压、缺氧和/或多器官毒性，并且可导致死亡。CRS很少可以演化成暴发性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)，其特征在于严重的免疫活化、淋巴组织细胞浸润和免疫介导的多器官功能衰竭，并伴有严重的全血细胞减少症。神经毒性的特征在于神经组织的损伤，该损伤可导致震颤、脑病、眩晕或癫痫发作。

在一百零一名难治性侵袭性B细胞NHL的成年患者中对Axi-cel的一项关键性多中心ZUMA-1试验中，等级≥3的CRS和CRES的比率分别为13％和28％。另外，在九十三名复发或难治性DLBLC的成年患者中tisagenlecleucel的JULIET试验中，这些比率分别为22％和12％(Schuster，S.等人，N.Eng.J.Med.(2019)；380：45-56)。

本公开涉及施用去纤苷以预防和/或治疗细胞因子释放综合征(CRS)、尤其是与CAR-T疗法相关的CRS的方法。

附图说明

图1示出了2018年12月之前分类的CAR-T相关毒性的评价和治疗的综合性算法。

图2A-K示出了每个CRS等级治疗期间的血清细胞因子水平的变化。

图3A-H示出了每个CRS等级治疗期间的血清细胞因子水平的变化。

图4A-D示出了每个CRES(或CAR-T相关神经毒性)等级治疗期间的血清细胞因子水平的变化。

图5A-G示出了每个CRES(或CAR-T相关神经毒性)等级治疗期间的血清细胞因子水平的变化。

图6示出了去纤苷的结构。

图7A-B示出了去纤苷的代表性作用机制。

图8示出了去纤苷对上皮细胞的代表性影响。

图9示出了用于2期研究的剂量递增算法，2期研究评价去纤苷在接受阿基仑赛(axicabtagene ciloleucel)

图10示出了用于2期研究的去纤苷给药方案，2期研究评价去纤苷在接受阿基仑赛

发明内容

在一些方面，本公开提供了预防患者中的细胞因子释放综合征(CRS)，减轻细胞因子释放综合征(CRS)的影响或治疗细胞因子释放综合征(CRS)的方法，所述方法包括施用治疗有效量的去纤苷。在一些实施方案中，所述患者正在接受或将要接受免疫疗法。在一些实施方案中，所述免疫疗法是淋巴细胞清除化疗。在一些实施方案中，所述淋巴细胞清除化疗是CAR-T疗法。在一些实施方案中，所述免疫疗法是单克隆抗体。在一些实施方案中，所述免疫疗法是双特异性抗体。

在一些实施方案中，本公开提供了预防患者中的CAR-相关脑病综合征(CRES)(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)，减轻CAR-相关脑病综合征(CRES)的影响或治疗CAR-相关脑病综合征(CRES)的方法，所述方法包括施用治疗有效量的去纤苷。

在一些实施方案中，本公开提供了预防患者中的神经毒性，减轻神经毒性的影响或治疗神经毒性的方法，所述方法包括施用治疗有效量的去纤苷。

在一些实施方案中，本公开提供了降低患者中与CRS和/或CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)的发展相关的血清生物标志物水平的方法，所述方法包括施用治疗有效量的去纤苷。在一些实施方案中，将所述去纤苷施用于所述患者，直至所述血清生物标志物水平降低到在未发展CRS和/或CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)的患者中观察到的水平。在一些实施方案中，将所述去纤苷施用于所述患者，直至所述血清生物标志物水平降低到在免疫疗法治疗之前在同一患者中观察到的水平。在一些实施方案中，所述生物标志物选自由以下组成的组：IL1-Rα、IL-6、IL-6R、可溶性IL-6R、可溶性gp130、IFNα、IFNγ、IL-15、IL-8、IL-2、sIL2Rα、IL8、IP10、MCP1、MIG、GM-CSF、TNFα、MIP-1α、MIP1β和IL-10、抗神经元自身抗体、应激蛋白(例如热休克蛋白)、MAO和ChE酶活性、其它血清内皮生物标志物(诸如vWF、ANG2)、D2受体、mAch受体、Hsp70、自身抗体、c-fos表达、鸟氨酸脱羧酶基因表达、脑脊髓液标志物和/或血浆组分(例如髓鞘碱性蛋白、抗NF、抗髓鞘抗体、抗GFAP抗体、抗神经生长因子抗体)、IFNg、TNFRp55、内皮素-1、可溶性血管细胞粘附分子(VCAM)、细胞内粘附分子(ICAM)、E-选择素、可溶性血栓调节蛋白、血管性血友病因子(vWF)、DAMP(损伤相关分子模式)和PAMP(病原体相关分子模式)或其组合。

在一些实施方案中，本公开提供了确定是否向正在接受或将要接受免疫疗法的患者施用去纤苷的方法，所述方法包括：a)确定所述患者中与CRS或CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)相关的生物标志物的表达；以及b)施用治疗有效量的去纤苷。

在一些实施方案中，所述去纤苷在施用所述免疫疗法之前施用。在一些实施方案中，所述去纤苷在施用所述免疫疗法的同时施用。在一些实施方案中，所述去纤苷在施用所述免疫疗法的同一天施用。在一些实施方案中，所述去纤苷在施用所述免疫疗法之后施用。

在一些实施方案中，所述去纤苷在淋巴细胞清除的每一天施用。在一些实施方案中，所述淋巴细胞清除发生在CAR-T输注之前。在一些实施方案中，所述去纤苷在CAR-T输注开始当天(例如CAR-T输注的第一天)施用。在一些实施方案中，所述去纤苷在CAR-T输注之后施用至少两天。在一些实施方案中，所述去纤苷在CAR-T输注开始当天开始施用并且之后持续至少两天。

在一些实施方案中，所述去纤苷在CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或其症状发展之前施用。在一些实施方案中，所述去纤苷在CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或其症状发展之后施用。在一些实施方案中，在施用免疫疗法之后，将所述去纤苷施用于处于发展CRS和/或CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)的患者。

在一些实施方案中，所述去纤苷在开始施用所述免疫疗法之前的一至三天施用。在一些实施方案中，所述去纤苷在开始施用所述免疫疗法之前的一至三天施用，并且持续长达30天。

在一些实施方案中，所述去纤苷在CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或其症状发展之后施用，并且持续施用直至症状改善。

在一些实施方案中，所述去纤苷以1mg/kg至10mg/kg的剂量施用。在一些实施方案中，所述去纤苷以6.25mg/kg的剂量施用。

在一些实施方案中，所述去纤苷每天施用一次。在一些实施方案中，所述去纤苷每天施用多剂。在一些实施方案中，所述去纤苷每天施用二至十剂。在一些实施方案中，所述去纤苷每天施用四次。在一些实施方案中，所述去纤苷每六小时施用一次。

在一些实施方案中，所述去纤苷以6.25mg/kg的剂量每六小时静脉内施用一次。

具体实施方式

定义

如本文所用，术语“核酸”包括“核酸及其盐”，并且是指由核苷酸组成的分子，包括连接在一起成链的核苷酸单元组成的聚合物或大生物分子；这包括多核苷酸和寡核苷酸，包括由核糖和/或脱氧核糖单体组成的那些；它们可以是大小和/或序列均一的，或者它们可以是多分散性的；它们可以是任何长度，包括不同长度的混合，但一些实施方案通常为10-400个碱基、20-200个碱基或45-60个碱基长；在一些实施方案中，平均分子量(MW)为13至20千道尔顿(“kDa”)；它们可以是单链或双链，但是在本申请中其它地方规定的限度内，一些实施方案主要为单链多聚脱氧核糖核苷酸盐。这也包括通过动物肠粘膜基因组DNA的受控解聚获得的DNA序列，并且作为一个实施方案，包括去纤苷。

术语去纤苷标识通过提取从动物和/或植物组织中获得的，但是也可以合成产生的多聚脱氧核糖核苷酸；该多聚脱氧核糖核苷酸通常以碱金属盐(通常为钠盐)的形式使用，并且通常分子量为13至30kDa(CAS登记号：83712-60-1)。优选地，去纤苷是根据美国专利号4,985,552和美国专利号5,223,609获得的和/或呈现出相同的美国专利号4,985,552和美国专利号5,223,609中描述的物理/化学特征，所述专利通过引用并入。更具体地，去纤苷是具体随机序列公式的多聚脱氧核糖核苷酸的混合物：P1-5，(dAP)

如本文所用，术语“去纤苷”是指天然或合成来源的去纤苷，包括如美国专利申请号20110092576中所述的合成磷酸二酯寡核苷酸。

在以下专利、专利申请和论文中描述了去纤苷的其它用途、其生成和试验方法，所述专利、专利申请和论文中的每一个特此通过引用整体并入：美国专利号3,770,720；3,829,567；3,899,481；4,693,134；4,693,995；4,938,873；4,985,552；5,081,109；5,116,617；5,223,609；5,646,127；5,646,268；5,977,083；6,046,172；6,699,985；6,767,554；7,338,777；8,551,967；8,771,663；9,902,952；美国专利公开号20080194506；20090131362；20110092576；20130231470；20140005256；美国专利申请号14/019,674；14/323,918；14/408,272；和国际申请WO 2013/190582和PCT/EP2015/077355。还请参见Palmer和Boa，Defibrotide.A Review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties，and therapeutic use in vascular disorders，Drugs，1993年，2月；45(2)：259-94；其通过引用并入本文。全篇引用的其它参考文献也通过引用整体并入。

如本文所用的术语“双甘氨肽”或“Gly-Gly”或“GlyGly”或“glygly”是指由两个甘氨酸分子组成的简单肽(甘氨酸是简单的非必需氨基酸)；在合成更复杂的肽时使用二肽。双甘氨肽，一种两性电解质，有时也称为二甘氨酸、二甘醇、甘氨酸二肽、N-双甘氨肽。它可以通过诸如中国专利申请101759767中描述的那些方法制备，所述专利申请通过引用整体并入本文。

如本文所用，术语“赋形剂”是指可以与去纤苷一起配制的任何物质，并且可以包括在内以增强最终剂型中的去纤苷，诸如促进其生物利用度，降低粘度和/或摩尔渗透压浓度，增强组合物的溶解度或增强长期稳定性。赋形剂也可用于制造过程中，以帮助处理活性物质。适当赋形剂的选择还取决于施用途径和剂型，以及活性成分和其它因素。因此，去纤苷可以与本领域已知的允许定制其在制造或施用期间的性能以及其体外和体内性能的任何赋形剂组合。这些赋形剂中的许多都可以用于定制去纤苷制剂的药代动力学特性。

如本文所用，术语“缓冲液”或“缓冲剂”是指在添加少量酸或碱时抵抗氢离子浓度变化的溶液。这包括，例如，弱酸或弱碱，用于在添加另一种酸性或碱性化合物后保持溶液的pH值接近选定的pH值。此类缓冲液或缓冲剂的功能是在将酸或碱添加到所述溶液中时，防止溶液的pH变化。

如本文所用，术语“pH调节剂”是指用于将溶液的pH改变为选定的pH值的酸或碱。此类剂的功能是在添加酸性或碱性化合物之后将溶液的pH值改变为所需的值。

如本文所用，术语“制剂”是指供治疗用的组合物，包括例如本文公开的药物组合物或制剂的稳定且药学上可接受的制备物。

如本文所用，术语“低粘度制剂(low-viscosity formulation)”或“低粘度制剂(low viscosity formulation)”是指粘度小于约70厘泊(cP)的制剂。通常，粘度是在环境温度/室温(例如15℃至35℃；18℃至25℃或21℃至23℃)下测量的，这取决于进行测量的空间的地理区域和/或天气状况。

如本文所用，术语“水性制剂”是指水基制剂，尤其是为水溶液的制剂。

如本文所用，术语“高浓度制剂”或“高浓度液体制剂”或“HCLF”是指核酸浓度为约80mg/mL或更高；或约85mg/mL或更高的那些制剂。

如本文所用，术语“高浓度去纤苷制剂”是指去纤苷浓度为约80mg/mL或更高；或约85mg/mL或更高的那些制剂。

如本文所用，术语“药代动力学”或“PK”是指体内单类剂的体内运动，包括血浆浓度时间曲线和动力学参数，如最高浓度(Cmax)、曲线下面积(AUC)，以及达到上述剂最大浓度所需的时间(Tmax)。

如结合本公开的组合物使用的短语“药学上可接受的”或“可接受的”是指此类组合物的分子实体和其它成分，其在生理上可耐受并且施用于动物和/或人时通常不会产生不良反应。优选地，如本文中所用，术语“药学上可接受的”意指经联邦或州政府监管机构批准或列入美国药典或其它公认药典中用于哺乳动物且更特别是用于人类中。

如本文所用，术语“生理上相关的”是指适合用于以药物剂型、治疗剂型或其它剂型施用于动物受试者，特别是人类受试者的测量、水平或量。

如本文所用，术语“肠胃外”是指任何非口服的施用手段。包括静脉内(i.v.或IV)输注、IV快速浓注、皮下(s.c.或SC)和肌肉内(i.m.或IM)注射。

在整个说明书中，术语“约”和/或“大约”可以与数值和/或范围结合使用。术语“约”理解为意指接近于列举值的那些值。例如，“约1200[单位]”可以意指在1200的±10％以内，在1200的±10％、±9％、±8％、±7％、±7％、±5％、±4％、±3％、±2％、±1％以内，小于±1％，或其中的任何其它值或值的范围。此外，应根据本文提供的术语“约”的定义来理解短语“小于约[值]”或“大于约[值]”。术语“约”和“大约”可以互换使用。

在整个本说明书中，提供了某些量的数值范围。应理解这些范围包含其中的所有子范围。因此，范围“50至80”包括其中所有可能的范围(例如，51-79、52-78、53-77、54-76、55-75、70-70等)。此外，在给定范围内的所有值可以是由此涵盖的范围的端点(例如，范围50-80包括具有端点的范围，诸如55-80、50-75等)。

在某些实施方案中，待通过本文描述的方法评估的去纤苷通过诸如美国专利号4,985,552和5,223,609中描述的方法制造，所述两个专利特此通过引用整体并入。在本发明的一个优选实施方案中，去纤苷是对应于以下随机序列公式的多聚脱氧核糖核苷酸：

P1-5，(dAp)12-24，(dGp)10-20，(dTp)13-26，(dCp)10-20

其中：P＝磷酸基团

dAp＝脱氧腺苷单体

dGp＝脱氧鸟苷单体

dTp＝脱氧胸苷单体

dCp＝脱氧胞苷单体

如本文所用的去纤苷可以具有以下化学-物理性质中的一种或多种或全部：电泳＝均匀的阳极淌度，消光系数，260±1nm下的E1cm1％＝220±10；消光比，E230/E260＝0.45±0.04；摩尔消光系数(指磷)，ε(P)＝7.750±500；旋光本领[α]D20°＝53°±6；可逆增色性，在天然DNA中表示为％，h＝15±5；以及嘌呤：嘧啶比为0.95±0.5。

在一些方面，去纤苷是高浓度、低粘度的去纤苷制剂。在一些实施方案中，高浓度、低粘度的去纤苷制剂是2018年8月3日提交的美国申请号16/105,319中公开的一种，该申请的内容并入本文用于所有目的。

具体而言，提供了可以皮下施用和/或与当前市场上的去纤苷产品相比不需要频繁给药的去纤苷。在一些实施方案中，用于施用去纤苷的装置是2018年12月7日提交的美国申请号62/776,500中公开的一种装置，该申请的内容并入本文用于所有目的。在一些实施方案中，用于施用去纤苷的装置是2019年2月6日提交的美国申请号62/802,099中公开的一种装置，该申请的内容并入本文用于所有目的。在某些实施方案中，高浓度去纤苷制剂在门诊基础上自行施用(例如，使用本公开的自动注射装置)。本公开的一些制剂具有触变性和剪切稀化行为，这些行为对于皮下和/或肌肉内施用是特别优选的。与当前可用的市售核酸制剂相比，如本文所提供的制剂提供了改善的耐受性、治疗期间的患者便利性以及门诊给药的可能。在一些实施方案中，本文提供的高浓度去纤苷制剂的粘度随时间推移而降低。在某些实施方案中，本文提供的高浓度去纤苷制剂的粘度和/或流动性在剪切应变增加的情况下降低。在某些实施方案中，高浓度去纤苷制剂的粘度和/或流动性随着温度的增加而降低。应当理解，此类性质对于注射剂和递送装置诸如注射器或预装皮下装置是优选的，其中当制剂从注射器针筒/装置经过，进入针头更小的孔口中时，制剂所暴露的应变或剪切应力增加。

在一些实施方案中，制剂包含的去纤苷的量介于100mg/mL至约400mg/mL之间，包含的双甘氨肽浓度介于约5mM至约60mM之间。在一些实施方案中，高浓度、低粘度的制剂还包含柠檬酸钠。在一些实施方案中，柠檬酸钠以约10mM至约34mM的浓度存在。

可以向本发明制剂中添加其它赋形剂，诸如防腐剂、盐或pH调节剂。

在本公开的一些实施方案中，低粘度制剂的粘度为约1至约70cP。在一些实施方案中，低粘度制剂的粘度为约5cP至约70cP，或约10cP至约65cP。在一些实施方案中，低粘度制剂的粘度为约5cP、约10cP、约15cP、约20cP、约25cP、约30cP、约35cP、约40cP、约45cP、约50cP、约55cP、约60cP、约65cP或约70cP。

在一些实施方案中，本公开的低粘度制剂的摩尔渗透压浓度为约200mOsm/kg至约1000mOsm/kg。在一些实施方案中，本公开的低粘度制剂的摩尔渗透压浓度为约240mOsm/kg至约600mOsm/kg或约300mOsm/kg至约550mOsm/kg。在一些实施方案中，本公开的低粘度制剂的摩尔渗透压浓度为约200mOsm/kg、约240mOsm/kg、约250mOsm/kg、约300mOsm/kg、约350mOsm/kg、约400mOsm/kg、约450mOsm/kg、约500mOsm/kg、约600mOsm/kg、约650mOsm/kg、约700mOsm/kg、约750mOsm/kg、约800mOsm/kg、约850mOsm/kg、约900mOsm/kg或约950mOsm/kg。

在一些实施方案中，所述制剂包含100mg/mL至约400mg/mL的去纤苷，和浓度为约5mM至约60mM的双甘氨肽，其中所述制剂的粘度在15℃至25℃下测量时为约5至约70cP并且摩尔渗透压浓度为约240mOsm/kg至约700mOsm/kg。在一些实施方案中，高浓度、低粘度的制剂还包含柠檬酸钠。在一些实施方案中，柠檬酸钠以约10mM至约34mM的浓度存在。

如本文所用，术语“多聚脱氧核糖核苷酸”是指其组成

待通过所公开的实施方案的方法治疗的受试者包括人类受试者和兽医用动物受试者(例如，狗、猫、猴子、黑猩猩等)。受试者可以是雄性或雌性，并且可以是任何合适的年龄，例如新生儿、婴儿、少年、青年、成人或老年人。在一些实施方案中，受试者优选为哺乳动物。

术语“一”和“一种(个)”当用于修饰组合物的成分，诸如活性剂、缓冲剂和渗透物时，不表示对量的限制，而表示存在所列举项中的至少一个。术语“或”或“和/或”用作功能词以指示将两个词或措辞要一起使用或单独使用。术语“包含”、“具有”、“包括”和“含有”应解释为开放式术语(即，意指“包括但不限于”)。涉及相同组分或性质的所有范围的端点是包含在内的，并且可以独立组合。

在整个说明书中，术语“约”和/或“大约”可以与数值和/或范围结合使用。术语“约”理解为意指接近于列举值的那些值。例如，“约1200[单位]”可以意指在1200的±10％以内，在1200的±10％、±9％、±8％、±7％、±7％、±5％、±4％、±3％、±2％、±1％以内，小于±1％，或其中的任何其它值或值的范围。此外，应根据本文提供的术语“约”的定义来理解短语“小于约[值]”或“大于约[值]”。术语“约”和“大约”可以互换使用。

在整个本说明书中，提供了某些量的数值范围。应理解这些范围包含其中的所有子范围。因此，范围“50至80”包括其中所有可能的范围(例如，51-79、52-78、53-77、54-76、55-75、70-70等)。此外，在给定范围内的所有值可以是由此涵盖的范围的端点(例如，范围50-80包括具有端点的范围，诸如55-80、50-75等)。

细胞因子释放综合征

细胞因子释放综合征是全身炎症反应综合征的一种形式，其作为一些疾病或感染的并发症而出现，并且也是单克隆抗体药物或双特异性抗体药物施用以及过继性T细胞疗法(诸如CAR-T)的副作用。

不受理论的束缚，CRS是由T细胞在其TCR或CAR与肿瘤细胞所表达的同源抗原接合时活化而触发的。活化的T细胞释放出细胞因子和趋化因子(包括IL-2、可溶性IL-2Rα、IFNγ、IL-6、可溶性IL-6R和GM-CSF)，以及旁观者免疫细胞诸如单核细胞和/或巨噬细胞(分泌出IL-1Ra、IL-10、IL-6、IL-8、CXCL10(IP-10)、CXCL9(MIG)、IFNα、CCL3(MIP-1α)、CCL4(MIP-1β)和可溶性IL-6R)、树突细胞等也是如此。

CRS可以影响身体的任何器官系统，包括心血管系统、呼吸系统、皮肤系统、胃肠系统、肝、肾、血液和神经系统。处于严重CRS高风险的患者包括但不限于患有巨大肿块疾病、合并症的患者以及在细胞输注三天内发展出早发型CRS的患者。CAR-T细胞输注之前或一天之后的细胞因子诸如IL-6、可溶性gp130、IFNγ、IL-15、IL-8、sIL2Rα、IL8、IP10、MCP1、MIG、GM-CSF、TNFα、MIP1β和/或IL-10的高血清水平与随后发展严重CRS相关。一般而言，促炎机制与抗炎机制之间存在平衡，该平衡决定炎症反应的强度并且维持免疫稳态。促炎和抗炎细胞因子受复杂的调节网络调节，所述调节网络涉及淋巴细胞(B细胞、T细胞和/或自然杀伤细胞)、髓样细胞(巨噬细胞、树突细胞和单核细胞)和内皮细胞。而且，每种细胞因子还可以对其它细胞因子发挥诱导和抑制作用，从而产生负责平衡调节的细胞因子基质。

CRS和相关病症不受限制于CAR-T细胞疗法，而且还与治疗性单克隆抗体诸如抗CD3(OKT3)、抗CD20(利妥昔单抗(rituximab))、抗CD28(TGN1412)、抗CD52(阿仑单抗(alemtuzumab))、CD3/CD19双特异性抗体(博纳吐单抗(blinatumomab))和抗PD-1(纳武单抗(nivolumab))相关。诸如这些的免疫耗竭剂也可在患者中导致神经毒性和/或神经系统事件。不受理论的束缚，虽然CRS和相关病症与神经毒性可能相关，但是CRS不会引起有时在患者中观察到的神经毒性，神经毒性出现的时间与CRS和相关病症的发展不同。

CRS毒性的发作通常发生在免疫疗法(例如CAR-T细胞疗法或单克隆抗体)施用后的第一周内，并且通常在施用1至2周内达到峰值。CRS倾向于较早在用某些类型的CAR-T治疗的患者中发生。例如，用抗CD-19-CD28-CD3ζCAR治疗的患者可能比用抗CD19-4-1BB-CD3ζCAR治疗的患者更早发展CRS。

治疗后应对患者进行监测(参见表1)。监测应包括至少每4小时评估一次生命体征，以及每天检查器官系统，进行身体检查，全血细胞计数及差异、完整代谢谱、凝血谱，以及测量血清CRP和铁蛋白水平。可能需要每天进行一次以上的实验室试验，包括血细胞计数和化学检测，尤其是对于处于严重CRS和/或CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)的高风险中的患者，或具有高肿瘤负荷的处于肿瘤溶解风险的那些患者。对于后一组，应采取预防措施以免肿瘤溶解。由于心律不齐的高风险，建议从CAR-T细胞或抗体治疗开始直至任何新出现的CRS症状消退，通过遥测技术进行心脏监测。可以进行其它调查，诸如胸部放射照相术、心电图描记术、超声心动描记术、脑电描记术(EEG)和成像研究。应严格监测每日液体平衡和体重，并建议患有CRS或处于发展CRS风险中的所有患者维持静脉内水合作用。

表1

IL-6和IL-6R拮抗剂

研究已经观察到峰值CAR-T细胞水平和血清IL-6水平与CRS的严重程度的密切相关性。IL-6通过‘顺式信号传导’，通过与膜结合的IL-6R和gp130复合物直接结合来发出信号，或通过‘反式信号传导’来发出信号，由此IL-6与可溶性IL-6R结合并且所产生的配体-受体复合物与膜结合的gp130相互作用；两种途径均导致JAK/STAT途径信号传导的活化。膜结合的IL-6R的表达限于造血细胞(诸如巨噬细胞、嗜中性粒细胞和T细胞)以及肝细胞，而膜结合的gp130在所有细胞类型上均大量表达。因此，在低的IL-6水平下活化的顺式信号传导，仅会影响少数细胞类型并介导抗炎作用。相比之下，反式信号传导在较高的IL-6水平下占主导地位(正如在CRS患者中所观察到的)，可以影响大多数细胞类型，并且介导促炎作用。因此，托珠单抗或嵌合抗IL-6mAb司妥昔单抗已经成为中度-重度CRS管理的首选药物。连同tisagenlecleucel的批准一起，FDA还批准了托珠单抗用于治疗在CAR-T细胞疗法之后发生的CRS。司妥昔单抗已用于管理CRS，并且在大多数患者中引起CRS症状的快速逆转。就反应速率或反应的持久性而言，这些剂的使用似乎不会影响CAR-T细胞疗法的功效。

不受理论的束缚，IL-6以1nM左右的亲和力(Kd)与IL-6R结合，而托珠单抗以2.54nM的Kd与IL-6R结合；因此IL-6可能与托珠单抗竞争结合IL-6R。相反，司妥昔单抗以～1pM的Kd抑制IL-6，因此IL-6R不太可能有利地与司妥昔单抗竞争结合IL-6。对于控制CRS而言，司妥昔单抗可能是比托珠单抗更有效的治疗。另外，已显示施用托珠单抗后血清IL-6水平升高，这可能是通过阻止IL-6R介导IL-6摄入外周组织中引起的；因此，理论上的担忧是，这种作用可能增加IL-6向中枢神经系统(CNS)的被动扩散，从而增加神经毒性的风险。司妥昔单抗不太可能发生这种情形，因为它直接与IL-6结合。需要进行前瞻性临床研究以直接比较托珠单抗和司妥昔单抗(或两者组合)在CRS治疗中的有效性。

皮质类固醇的使用

皮质类固醇也会抑制炎症反应，并且在CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)和与免疫疗法相关的HLH/MAS的治疗中有效。然而，由于皮质类固醇抑制T细胞功能和/或诱导T细胞凋亡，因此在过继性T细胞疗法后，应避免将这些药物用于其它适应症(例如输血的前驱给药)。值得注意的是，来自同种异体干细胞移植受者的研究数据证明，尽管使用皮质类固醇疗法，巨细胞病毒特异性T细胞仍可以持续存在，但损害了细胞因子的产生。在基于细胞的免疫疗法的背景下，这些发现表明，皮质类固醇如果不损害输注的肿瘤导向T细胞的持续性，也会损害肿瘤导向T细胞的功能。考虑到这些问题，通常仅在CAR-T细胞疗法的毒性难以用抗IL-6疗法治疗时才考虑使用皮质类固醇。

CRS的管理

可以根据这种毒性的等级来管理CRS(参见表2)。此外，更新的CRS分级可以在Lee等人(2018)Biol.Blood Marrow Transplant.12月25日.pii：S1083-8791(18)31691-4中找到，其内容通过引用整体并入本文。

表2-细胞因子释放综合征(CRS)的分级

1级CRS主要通过维持疗法进行管理；建议使用维持静脉内输液以保持患者水分充足，并特别注意液体平衡，以避免肺淤血。另外，建议使用以托珠单抗或司妥昔单抗进行的抗IL-6疗法治疗液体推注难治的低血压(根据Neelapu等人的反应率＞95％)，并且可以根据需要重复。如果低血压持续存在，应开始低剂量的血管加压药并进行滴定，以达到＞90mmHg的收缩压，并且应考虑将患者转移至重症监护病房(ICU)。对于有持续性或反复性低血压发作的患者，建议进行床旁超声心动图检查以测定射血分数，这是因为在CRS患者中可能发生左心功能不全。而且，非侵入性监测血液动力学参数，诸如下腔静脉充盈压、被动腿抬高、脉压和每搏量变异度，可以在对静脉内输液、血管加压药或变力剂的需要方面帮助指导对低血压的管理。与非心源性肺水肿或胸腔积液相关的缺氧应通过补氧和利尿或胸腔穿刺术来管理(如果有指示)。对于吸入氧气分数(FiO2)＜40％且具有其它2级器官毒性的持续性缺氧患者，建议使用抗IL-6疗法，并且可以根据需要重复。其它器官毒性应根据标准指南对症管理。

对于处于严重CRS高风险(3级或4级)中的患者，或尽管接受了抗IL-6疗法但仍患有持续性2级CRS的患者，可以考虑使用皮质类固醇。患有3级或4级CRS的患者应在ICU中接受治疗，以实现持续监测、管理危及生命的心律不齐、血液动力学休克、无创正压通气、机械通气和/或透析。抗IL-6疗法和皮质类固醇都应用于管理3级和4级CRS以及相关的器官毒性。皮质类固醇逐渐减量应根据患者的反应和任何副作用进行个体化，但通常建议尽快进行。血清CRP水平是在正在进行细胞免疫疗法的患者中进行监测的有用标志物，因为IL-6会诱导肝细胞产生CRP。因此，通常在CRS发作后检测到血清CRP水平升高，并与IL-6水平升高相关。而且，CRP水平恢复到基线表明CAR-T细胞疗法的CRS阶段已经结束。值得注意的是，CRP水平与CRS之间的相关性是可变的，并非在所有患者中都观察到。血清铁蛋白水平与CRS之间的相关性甚至更不一致。尽管如此，监测铁蛋白水平对于诊断CAR-T细胞相关的HLH/MAS也是有用的。CRS的分级和管理可以根据下表3进行管理，或者更新的CRS分级可以在Lee等人(2018)Biol.Blood Marrow Transplant.12月25日.pii：S1083-8791(18)31691-4中找到，其内容通过引用整体并入本文。

表3-细胞因子释放综合征(CRS)的管理建议

示出的所有药物剂量都是针对成人的。

CRES(或CAR-T神经毒性或ICANS)的症状和体征

CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)通常表现为中毒性脑病，最早的体征是注意力下降、语言障碍和手写障碍；其它症状和体征包括精神混乱、定向障碍、激越、失语、嗜眠和震颤。在严重的CRES(等级＞2)病例中，还可发生癫痫发作、运动无力、失禁、精神迟缓、颅内压增高、视乳头水肿和脑水肿。CRES的表现可以是两阶段的；第一阶段同时发生高烧和其它CRS症状，通常发生在细胞免疫疗法后的前5天内，并且第二阶段通常发生在发烧或其它CRS症状消退之后，常常在细胞输注后5天以上。值得注意的是，大约10％的患者在CAR-T细胞疗法后的第3周或第4周出现了伴随癫痫或精神混乱发作的延迟性神经毒性。抗IL-6疗法可以逆转第一阶段的CRES，但通常在第二阶段中无效，此时皮质类固醇是优选治疗方法。这两个阶段之间抗IL-6疗法的差异性益处可潜在地反映出CRS期间血脑屏障(BBB)的渗透性高于稍后CRS之后的阶段，从而使mAb治疗剂向大脑的扩散增加。CRES通常持续2-4天，但是持续时间可在几小时到几周之间变化。一般而言，与CRS同时发生的CRES与在CRS之后发生的CRES相比往往持续时间更短且等级更低(1-2级)，而后者更常见≥3级并且是长时间的。而且，CRES的严重程度可能会快速波动，因此需要密切监测患者。CRES通常会对患者、他们的家人和医护人员造成烦扰，但通常是可逆的；但是已经出现了致命的罕见病例。

CRES(或CAR-T神经毒性或ICANS)的病理生理学

不受理论的束缚，CRES可能是由于诸如IL-6和IL-15的细胞因子向脑部内的被动扩散或T细胞向CNS的运输所致。实际上，在一项研究中，发现有神经毒性的患者的脑脊髓液(CSF)中的CAR-T细胞数量明显高于无神经毒性的患者(P＝0.0039)。

在发展神经毒性的患者中，循环CAR-T细胞的数量也往往比没有神经毒性的患者高。值得注意的是，与基线测量值相比，CRES患者的CSF中蛋白质水平通常升高，表明血脑屏障(BBB)破坏。其它器官功能障碍(肝和肾)以及低氧血症和感染也可能导致脑病。

在用CAR-T细胞疗法治疗的患者中，非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)的发生率为约10％，有些患者(＜5％)在惊厥性癫痫持续状态后发展出NCSE。对于接受已知会引起CRES的CAR-T细胞疗法的患者，从输注当天开始，建议每12小时口服或静脉内注射750mg左乙拉西坦30天预防癫痫发作。左乙拉西坦是预防癫痫发作的优选剂，因为它与其它抗癫痫药相比，具有更好的药物相互作用和更低的心脏毒性风险，并且可以安全地施用于肝功能障碍的患者；但是，对于肾功能障碍的患者可能需要调整剂量。此外，细胞因子水平不受左乙拉西坦治疗的影响。值得注意的是，并非所有经CAR或TCR工程改造的T细胞产品都与CRES相关。因此，对于正在接受具有未知CRES风险的新剂治疗的患者，在分析最初临床试验的数据之前，可以省略癫痫预防。脑部MRI和CT扫描对于任何可解释在用CAR-T细胞疗法治疗的患者中观察到的神经毒性症状的解剖病理学通常都是阴性的，但是已经报道了涉及丘脑、背侧脑桥和髓质的罕见可逆性T2/液体衰竭反转恢复(FLAIR)MRI高强度病例，以及脑水肿。值得注意的是，危及生命的脑水肿尽管在用细胞免疫疗法治疗的患者中很少见，但往往具有非常快速的过程，并且随后在24小时内发生脑死亡。值得注意的是，2017年3月，作为一项多中心临床试验的一部分，据报道在用抗CD19 CAR-T细胞产品(JCAR015)治疗患者后，有五例因脑水肿死亡。

CRES(或CAR-T神经毒性或ICANS)的分级

与其它器官毒性相似，CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)已根据CTCAE v4.03，在意识水平、方向感、执行日常生活活动的能力(在脑病的情况下)、言语、震颤、癫痫发作、失禁和运动无力等方面进行了分级。(参见表4)。然而，CTCAE分级系统无法充分量化似乎是CAR-T细胞疗法独特毒性的急性神经功能缺损。因此，已经开发了一种新的CRES分级系统，以及CARTOX 10分制神经学评估(CARTOX-10)工具。该工具基于在MDACC观察和治疗因CAR-T细胞疗法具有1-5级神经毒性的50多名成年患者的经验，其中大约50％的患者发展了≥3级的神经系统不良事件。CARTOX-10结合了30分制MMSE的一些关键要素，涵盖与CRES相关的浓度、语言和书写能力的主要改变，使得能够使用10分制评价在用CAR T细胞治疗的患者中观察到的急性神经毒性事件。在CARTOX-10中，正确执行以下每个任务分配一分：年度、月份、城市、医院和居住国家的总统/首相的定向(总计5分)；对三个物体进行命名(最多3分)；书写标准语句(1分)；以十为单位从100开始倒数(1分)正常的认知功能以总分10定义。CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)的分级可以在Lee等人(2018)Biol.Blood MarrowTransplant.12月25日.pii：S1083-8791(18)31691-4中找到，其内容通过引用整体并入本文。与用于筛查痴呆(非谵妄)患者的MMSE相比，CARTOX-10使用简单，并且可由包括护士和医师在内的所有医疗服务提供者每天快速重复进行几次。可以根据患者的受教育程度来简化CARTOX-10中使用的任务，但是在CAR-T细胞输注之前，需要将其与基线评分一起记录下来，以确保后续评估可靠且一致；然而，这种工具主要设计用于评估成年患者，需要开发替代工具来评估儿童。建议在患者在CAR-T细胞疗法后住院的同时每8小时进行一次10分制神经系统评估。正常分数的任何变化都应提示进行彻底调查，如本文件的以下部分所述。患失语症(CARTOX-10评分为0)但清醒/可唤醒并且无其它神经系统症状或体征(诸如运动无力、癫痫发作和视乳头水肿)的患者被视为具有3级CRES。除了CARTOX-10以外，还将视乳头水肿、CSF开放压力和成像评估等参数并入CRES分级系统中，以便检测颅内压升高和脑水肿的体征。与CTCAE v4.03相比，在提出的CRES分级系统中，癫痫发作升级为3级或4级不良事件。因此，这种分级系统相对于CTCAE的优势包括更高的客观性和容易应用。

CRES的管理。

与CRS类似，CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)的管理基于毒性等级，如表4或Lee等人(2018)Biol.Blood Marrow Transplant.12月25日.pii：S1083-8791(18)31691-4中所概况的那样，其内容通过引用整体并入本文。1级CRES主要通过维持疗法进行管理。患者床头应至少升高30度，以将吸入风险降到最低并改善脑静脉流量。不论等级如何，均应对所有CRES患者进行全面的神经系统评价，包括EEG和眼底镜检查以排除视乳头水肿。神经成像和CSF开放压力(如果可用)相比于视乳头水肿是颅内压升高和可能性脑水肿更好的替代；然而，当患者得不到休息或患有凝血病时，腰椎穿刺也可能是不可行的。对于具有奥马耶贮器(ommaya reservoir)的患者，可以将压力计的底部置于心脏水平处，以仰卧位测量开放压力。应考虑这些技术的组合以诊断颅内压升高和脑水肿。具体而言，在3级或4级CRES患者以及CRES等级快速变化(例如，等级提高两个水平，例如，1级CRES恶化为3级)的患者中，建议重复神经成像以检测脑水肿的早期体征。患者的临床状况通常决定神经成像方式的选择：优选脑部MRI，但不能用于不稳定或激越患者，而CT可以。在用CAR T细胞治疗的患者中脑水肿的发展与其它急性和临床上显著的神经系统变化，诸如CARTOX-10评分低和/或癫痫发作相关。对于≥1级CRES且并发CRS的患者，推荐抗IL-6疗法；如果未伴有CRS，则皮质类固醇是针对≥2级CRES的优选治疗，并且在CRES改善至1级后可以逐渐减量。皮质类固醇疗法的最佳持续时间仍然未知，但是根据我们的经验，已经将短疗程的类固醇与神经系统毒性的消退关联起来，而不会损害抗肿瘤反应。皮质类固醇逐渐减量期间应密切监测患者神经毒性症状的复发。所有4级CRES患者都需要进行监测，因为他们可能需要机械通气来保护气道。这些患者的非惊厥性和惊厥性癫痫持续状态应根据需要使用苯二氮卓和其它抗癫痫药(优选用左乙拉西坦)进行管理。左乙拉西坦后，苯巴比妥是管理CRES相关性癫痫发作的优选第二种抗癫痫药：苯妥英钠(phenytoin)和拉考沙胺(lacosamide)伴有更高的心血管不良事件风险，因此，应排除将其用于并发CRS的患者，以避免心律不齐和低血压。颅内压升高的3级CRES应及时用皮质类固醇和乙酰唑胺治疗；发展4级CRES和脑水肿的患者应接受大剂量皮质类固醇、过度换气和高渗疗法。

表4-CAR-T细胞相关脑病综合征(CRES)的分级

CAR，嵌合抗原受体；CARTOX-10，CAR-T细胞疗法相关毒性10分制神经系统评估；CSF，脑脊髓液；

EEG脑电图；NA，不适用。

*在CARTOX-10中，正确执行以下每个任务分配一分(正常的认知功能以总分10定义)；年度、月份、城市、医院和居住国家的总统/首相的定向(总计5分)；对三个物体进行命名-例如，指向时钟、钢笔、按钮(最多3分)；书写标准语句，例如“我们的国鸟是秃鹰”(1分)；以十为单位从100开始倒数(1分)

CRS和CRES中表明内皮活化和损伤的迹象

在遭受严重细胞因子释放或神经毒性的患者中，一种常见的特征是患者血管内壁的内皮细胞变得过度活化，这一发现促使研究人员测试了内皮活化的生物标记物是否可以识别出面临最高严重副作用风险的CAR-T患者。

Hay等人分析了抗CD19-CART疗法后严重CRS的动力学和生物标志物。在分析的133名患者中，70％的患者中发展出CRS(1级，26％；2级，32％；3级，4.5％；4级，3.8％和5级，3.8％)。在这个CAR-T治疗期间分析了一大批血清生物标志物，并且发现严重的CRS伴有血管生成素2和血管性血友病因子水平升高，血管生成素2和血管性血友病因子在内皮活化时从Weibel-Palade体内释放出来。这与具有血液动力学不稳定性、毛细管渗漏和消耗性凝血病的严重CRS的临床表征一致。这些生物标志物的水平不仅在CRS期间升高，而且在随后发展CRS的患者进行淋巴细胞清除之前也升高。

Hay等人还集中于CRES进行了分析。在这项研究中，有7名(5％)发展4/5级神经毒性，并且有4名因神经毒性而死亡，包括多灶性脑干出血伴水肿、急性脑水肿和皮质层状坏死。除了这些致命病例和1级神经毒性持续超过2个月的一个病例外，所有患者到第28天神经毒性完全消退。严重的CRES伴有DIC、毛细管渗漏和血脑屏障通透性增加。与CRS分析相似，在发展严重神经毒性(4/5级)的患者中ANG2和vWF水平高于无毒性或有轻度毒性(0-3级)的患者。另外，他们评价了在淋巴细胞清除之前和在急性神经毒性过程中获得的配对血液和CSF样品中的细胞因子浓度。在急性神经毒性期间，IFNg、TNFα、IL6和TNFRp55的浓度明显增加，并且在血清和CSF之间相当，这表明BBB并未阻止高血浆细胞因子浓度过渡到CSF中或者表明CSF中有局部细胞因子产生。

对2名发展致命性CRS和CRES的患者进行尸检后，观察到脑桥、髓质和脊髓的多灶性微出血和片状实质坏死。观察到血管内vWF结合和CD61+血小板微血栓，与内皮活化一致。严重的CRES伴有DIC、毛细管渗漏和血脑屏障通透性增加。与CRS分析相似，在发展严重神经毒性(4/5级)的患者中ANG2和vWF水平高于无毒性或有轻度毒性(0-3级)的患者。另外，他们评价了在淋巴细胞清除之前和在急性神经毒性过程中获得的配对血液和CSF样品中的细胞因子浓度。在急性神经毒性期间，IFNg、TNFα、IL6和TNFRp55的浓度明显增加，并且在血清和CSF之间相当，这表明BBB并未阻止高血浆细胞因子浓度过渡到CSF中或者表明CSF中有局部细胞因子产生。

神经毒性

在接受免疫耗竭疗法诸如CAR-T、单克隆抗体和/或双特异性抗体的患者中，可以观察到CRS或CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS-本文也称为神经系统事件)。神经系统事件的中位发作发生在CAR-T细胞输注后4-5天，但也可与CRS并发，在CRS消退之后或单独发生。(Wang和Han(2018))。

施用免疫耗竭剂可对中枢神经系统和/或外周神经系统的结构或功能产生不利影响。在一些实施方案中，该治疗剂对神经组织造成永久性损伤。在一些实施方案中，该治疗剂对神经组织造成可逆性损伤。在一些实施方案中，对神经系统的损伤是神经元的破坏或杀伤。在一些实施方案中，在暴露于治疗剂后立即出现神经毒性症状。在一些实施方案中，在暴露于治疗剂后，神经毒性症状延迟。神经毒性的症状包括但不限于肢体无力或麻木、记忆力减退、视力障碍、认知障碍、无法控制的强迫性行为和/或强迫行为、妄想、头痛、认知和行为问题以及性功能障碍。

在一些实施方案中，施用淋巴细胞清除剂(例如CAR-T、抗体或双特异性抗体会在受试者中产生神经系统事件。在一些实施方案中，神经系统事件是1级、2级、3级、4级或5级事件，或其组合。

在一些实施方案中，受试者仅在施用淋巴细胞清除剂之后发展神经系统事件。在一些实施方案中，受试者仅在施用淋巴细胞清除剂之后发展CRES(或CAR-T神经毒性或ICANS)。在一些实施方案中，受试者仅在施用淋巴细胞清除剂之后发展CRES(或CAR-T神经毒性或ICANS)和CRS。在一些实施方案中，受试者在施用淋巴细胞清除剂之后发展不是CAR-T神经毒性、ICANS或CRES的神经系统事件。在一些实施方案中，受试者发展神经系统事件(不是CAR-T神经毒性、ICANS或CRES)和CRS和/或CRES两者。在一些实施方案中，不是CAR-T神经毒性、ICANS或CRES的神经系统事件与CRS和/或CRES同时发生。在一些实施方案中，不是CAR-T神经毒性、ICANS或CRES的神经系统事件与CRS和/或CRES单独发生。在一些实施方案中，神经系统事件是失语、脑病、谵妄、癫痫发作和类似癫痫发作的活动、震颤/肌阵挛、幻觉、弥漫性脑水肿、头晕、混乱状态、头痛、疲劳、言语障碍、嗜眠、感觉异常、共济失调、昏睡、构音障碍、感觉减退、健忘、智力迟钝、谵妄、反射亢进、眼球震颤、反射异常、不宁腿综合征和/或定向障碍。

在一些实施方案中，神经毒性和/或神经系统事件的发展通过测量一种或多种血清生物标志物进行确定。在一些实施方案中，所述生物标志物是因神经细胞破坏而释放的细胞碎片、DNA和/或蛋白质。在一些实施方案中，所述生物标志物是应力蛋白。在一些实施方案中，所述生物标志物选自包括但不限于以下的组：MAO和ChE酶活性、D2受体、mAch受体、Hsp70、自身抗体、c-fos表达、鸟氨酸脱羧酶基因表达、脑脊液标志物和/或血浆组分(例如髓鞘碱性蛋白、抗NF、抗髓鞘抗体、抗GFAP抗体、抗神经生长因子抗体)、IFNg、TNFRp55、内皮素-1、可溶性血管细胞粘附分子(VCAM)、细胞内粘附分子(ICAM)、E-选择素、可溶性血栓调节蛋白、血管性血友病因子(vWF)、DAMP(损伤相关分子模式)和PAMP(病原体相关分子模式)或其组合。在一些实施方案中，所述标志物是与未受影响的受试者或在施用CAR-T、单克隆抗体或双特异性抗体之前的同一受试者相比的行为或生理测量(例如脑电图)的变化。

在一些实施方案中，将去纤苷施用于经历神经毒性和/或神经系统事件的患者。在一些实施方案中，将去纤苷施用于处于经历神经毒性和/或神经系统事件的风险的患者。在一些实施方案中，风险因素包括年龄，其中65岁以上的患者发生神经系统事件的风险更高；既往有神经系统病症，接受过2种以上既往挽救疗法的患者以及非白人患者。在一些实施方案中，发展了CRS和/或CRES的患者处于更高的发展神经毒性和/或神经系统事件的风险中。在一些实施方案中，CRS和/或CRES的发展与神经毒性和/或神经系统事件的发展之间没有相关性。

双特异性抗体

在一些方面，淋巴细胞清除剂是双特异性抗体。将这些抗体设计成结合靶细胞(例如癌细胞)并激活细胞毒性细胞诸如T细胞或NK细胞上的受体。双特异性抗体还可包含两种不同的Fab，以使该抗体同时结合两种不同类型的抗原。在一些实施方案中，双特异性抗体是单克隆抗体。在一些实施方案中，双特异性抗体是IgG样双特异性抗体，其含有两条Fab臂和一个Fc区，每条臂结合不同的抗体。在一些实施方案中，双特异性抗体是三功能抗体。在一些实施方案中，双特异性抗体是非IgG样抗体，其缺乏Fc区。这些包括但不限于化学连接的Fab、二价单链可变片段、三价单链可变片段、模拟两种抗体的可变结构域的融合蛋白和双特异性T细胞衔接子(BiTE)。

在一些实施方案中，双特异性抗体是免疫治疗剂。在一些实施方案中，双特异性抗体是癌症免疫治疗剂。在一些实施方案中，双特异性抗体与免疫细胞上的抗原结合。在一些实施方案中，双特异性抗体与T细胞结合。在一些实施方案中，双特异性抗体与肿瘤抗原结合。在一些实施方案中，双特异性抗体与抗原结合，所述抗原包括但不限于CD33、CD3、CD19、CD47、EpCAM、转铁蛋白、β-分泌酶(BACE1)、Her2/neu、EFFR、CEA、EpHA2、MCSP和/或CD20)。

在一些实施方案中，双特异性抗体选自由以下组成的组：AMV564、博纳吐单抗(Blinatumomab)、艾美赛珠单抗(Emicizumab)(Hemlibra)、卡妥索单抗(catumaxomab)、尔妥马单抗(ertumaxomab)和/或FBTA05。

去纤苷及其作用机制

去纤苷(CAS编号83712-60-1)是源自天然来源的材料的物质。去纤苷是一种核酸盐，是高度复杂的随机序列混合物，主要由源自动物黏膜DNA的单链多聚脱氧核糖核苷酸(主要为单链和大约10％为双链)组成。去纤苷具有导致内皮细胞稳定化的多效性生物作用，特别是去纤苷对血管内皮细胞，尤其是小血管的内皮细胞具有保护作用，并且具有抗血栓形成、抗炎和抗缺血的特性。

去纤苷具有不同的大小范围并且已知具有13至20kDa的平均分子量(MW)。去纤苷可以根据美国专利号4,985,552和美国专利号5,223,609获得和/或呈现出相同的美国专利号4,985,552和美国专利号5,223,609中描述的物理/化学特征，其中每个专利均通过引用并入本文。合成去纤苷，表现为模拟去纤苷治疗作用的磷酸二酯寡核苷酸，在通过引用整体并入本文的US20110092576中进行了描述。

去纤苷具有许多治疗应用，包括抗血栓形成剂(美国专利号3,829,567)、治疗外周动脉病(美国专利5,081,109)、治疗急性肾功能不全(美国专利号4,694,134)、治疗急性心肌缺血(美国专利号4,693,995)、保护内皮细胞(美国专利号5,116,617)以及美国专利号3,770,720、3,899,481、4,938,873、4,985,552、5,223,609、5,646,127、5,646,268和6,046,172中描述的其它用途；前述专利全部通过引用整体并入本文。最近，去纤苷已用于治疗和预防肝窦阻塞综合征/静脉阻塞性疾病(欧盟临床试验EudraCT：2004-000592-33、美国临床试验2005-01(ClinicalTrials.gov标识符：NCT00358501)。以6.25mg/kg的剂量每6小时静脉内注射2小时，治疗患者，直至VOD的体征和症状减轻。如上所述，去纤苷目前以

去纤苷的钠盐作为

当去纤苷在内皮细胞周围循环时，它附着在细胞外膜上，然后被细胞内化。此外，去纤苷与细胞膜的相互作用足以保证归因于该药物的对内皮的几种作用中至少两种作用，即抗炎和抗氧化作用。非临床和临床数据表明，去纤苷的内皮保护作用也可经由纤维蛋白溶解、抗血栓形成、抗缺血和抗粘附作用来介导。

去纤苷于2013年在欧洲和2014年在美国获批。去纤苷在欧洲也被批准用于预防移植物抗宿主疾病。由于去纤苷在内皮细胞中的这种保护作用，因此去纤苷在包括CRS和CRES(或CAR-T神经毒性/ICANS)在内的涉及内皮细胞活化和损伤的其它医学病状中也可能具有保护作用。

去纤苷施用

去纤苷可以施用于正在进行或将要进行免疫疗法的患者。在一些实施方案中，所述免疫疗法是免疫耗竭化学疗法。在一些实施方案中，所免疫耗竭化学疗法是CAR-T。在一些实施方案中，所述免疫疗法是抗癌抗体或其片段。在一些实施方案中，所述抗癌抗体或其片段是单克隆抗体。在一些实施方案中，所述免疫疗法是双特异性抗体。

去纤苷可以根据需要的频率和持续时间施用。在一些实施方案中，施用去纤苷1-120次。在一些实施方案中，施用去纤苷约一天、约两天、约3天、约4天、约5天、约6天、约7天、约8天、约9天、约10天、约11天、约12天、约13天、约14天、约15天、约16天、约17天、约18天、约19天、约20天、约21天、约22天、约23天、约24天、约25天、约26天、约27天、约28天、约29天或约30天或更长时间。每天、每周或每月施用一次去纤苷。在一些实施方案中，每天施用去纤苷，持续约一周、约两周、约三周或约四周。在一些实施方案中，去纤苷的施用在连续几天进行。在一些实施方案中，去纤苷的施用在不连续的几天进行。在一些实施方案中，去纤苷的施用持续三天(每天就在淋巴细胞清除之前进行去纤苷的施用)。在一些实施方案中，在首次施用CAR-T细胞的前两天不施用去纤苷。在一些实施方案中，在施用CAR-T细胞的当天(例如在研究第0天)施用去纤苷。在一些实施方案中，施用去纤苷，直至CAR-T第+7天(例如研究第13天)。在一些实施方案中，在CAR-T施用之前，施用最少约1至约5剂的去纤苷。在一些实施方案中，在CAR-T施用之前，施用最少约1、约2、约3、约4或约5剂。在一些实施方案中，在CAR-T施用之前，施用最少两剂的去纤苷。

在一些实施方案中，图10中汇总了去纤苷给药方案。

在一些实施方案中，去纤苷每天施用多次。在一些实施方案中，去纤苷每天施用约2-10次。例如，去纤苷可以每天分约2、约3、约4、约5、约6、约7、约8、约9或约10剂施用。在特定实施方案中，去纤苷约每六小时施用一次。

在一些实施方案中，去纤苷的施用开始于调节(例如淋巴细胞清除)的第一天的前一天。在一些实施方案中，去纤苷的施用开始于调节(例如淋巴细胞清除)的第一天之前。在某些实施方案中，在患者开始免疫疗法施用的当天或之后开始进行所述一次或多次去纤苷施用。在一些实施方案中，在患者开始免疫疗法施用的当天或之后开始进行所述一次或多次去纤苷施用并持续至少30天。在一些实施方案中，施用所述一次或多次去纤苷施用以治疗CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症。在一些实施方案中，施用所述一次或多次去纤苷施用以治疗CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症的症状。在一些实施方案中，施用去纤苷直至症状改善。在一些实施方案中，施用去纤苷直至症状根除。在一些实施方案中，施用去纤苷直至治愈CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症。

在某些实施方案中，预防性地施用去纤苷。在一些实施方案中，预防性地向确定处于发展CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症的高风险中的患者施用一次或多次去纤苷施用。在一些实施方案中，在开始施用免疫疗法之前开始所述一次或多次去纤苷施用。在一些实施方案中，在开始施用免疫疗法之前至少三天开始所述一次或多次去纤苷施用。在一些实施方案中，在患者发展CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症之前开始所述一次或多次去纤苷施用。在一些实施方案中，在患者开始显示出CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症的症状之前开始所述一次或多次去纤苷施用。在一些实施方案中，在患者显示出与CRS、CRES、神经毒性或相关病症的发展相关的生物标志物水平改变之后，开始所述一次或多次去纤苷施用。在一些实施方案中，预防性施用去纤苷预防CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症的发展。在一些实施方案中，预防性施用去纤苷延迟CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症的发展。在一些实施方案中，预防性施用去纤苷延迟或改善CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症的一种或多种症状的发展。

在一些实施方案中，可以在患者被诊断出患有CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症之前开始所述一次或多次去纤苷治疗。在一些实施方案中，可以在患者被诊断出患有CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症的同一天开始所述一次或多次去纤苷治疗，或出于技术人员显而易见的各种原因，在患者被诊断出患有CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症的后一天开始所述一次或多次去纤苷治疗。例如，可以在患者被诊断为患有CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症后的第0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29或30天开始去纤苷治疗。因此，在一些实施方案中，可以在患者被诊断为患有CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症的同一天(即第0天)开始所述一次或多次去纤苷施用。在其它实施方案中，可以在患者被诊断为患有CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症后1、2、3、4、5、6或7天开始所述一次或多次去纤苷施用。在一些实施方案中，可以在患者被诊断为患有CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症之后1天开始所述一次或多次去纤苷施用。

施用去纤维苷的时间可取决于特定的患者(例如，患者是否处于发展CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症的高风险中)以及待施用或已施用的免疫疗法类型。

如技术人员将理解的，去纤苷治疗期可以因患者而异。在一些实施方案中，通过监测CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症的体征和症状来决定去纤苷治疗期。例如，如果在初始治疗期后仍然存在CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症的体征和症状，则继续进行去纤苷治疗直至CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症消退。

去纤苷的给药可以由技术人员显而易见的多种因素决定。在一些实施方案中，剂量基于患者的基线体征，基线体征定义为在开始施用免疫疗法之前的患者重量。在一些实施方案中，以每天每千克体重约1至约100mg的量施用去纤苷。例如，以每天每千克体重1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、31、32、33、34、35、36、37、38、39、40、41、42、43、44、45、46、47、48、49、50、51、52、53、54、55、56、57、58、59、60、61、62、63、64、65、66、67、68、69、70、71、72、73、74、75、76、77、78、79、80、81、82、83、84、85、86、87、88、89、90、91、92、93、94、95、96、97、98、99或100mg的量施用去纤苷。在一些实施方案中，以每天每千克体重约25mg的量施用去纤苷。在一些实施方案中，对于35kg以上的患者，基于患者体重的剂量四舍五入最接近10mg。在一些实施方案中，对于35kg以下的患者，基于患者体重的剂量四舍五入最接近5mg。在一些实施方案中，剂量为2.5mg/kg/剂。在一些实施方案中，剂量为6.25mg/kg/剂。

去纤苷可以通过任何合适的途径施用，所述途径包括但不限于肠胃外(例如，静脉内、皮下、胸骨内、肌肉内或输注技术)、口服、舌下、颊、鼻内、肺、局部、经皮、皮内、粘膜、眼部、眼、直肠、阴道、胃内、滑膜内和关节内途径。在一些实施方案中，静脉内施用去纤苷。在一些实施方案中，经由静脉内输注施用去纤苷。在一些实施方案中，通过在2小时内持续静脉内输注施用去纤苷。在一些实施方案中，在输注之前将去纤苷稀释。在一些实施方案中，施用配备有过滤器(例如，0.2微米串联过滤器)的输注装置来施用稀释的去纤苷溶液。在某些实施方案中，就在施用之前和之后立即冲洗静脉内施用管(例如外周或中央)(例如用5％葡萄糖注射液(USP)或0.9％氯化钠注射液(USP))。

前述实施方案的任何组合可以用于用去纤苷治疗患者。因此，在一些实施方案中，约每6小时以每千克体重约6.25mg的量为患者静脉内施用去纤苷。在一些实施方案中，约每6小时以每千克体重约6.25mg的量，作为2小时静脉内输注给予，为患者静脉内施用去纤苷。在一些实施方案中，约每6小时以每千克体重约6.25mg的量，作为持续2小时静脉内输注给予，为患者静脉内施用去纤苷。

在一些实施方案中，皮下施用去纤苷。在一些实施方案中，借助于可商购的装置例如

在一些实施方案中，施用途径会影响本公开制剂的功效和/或耐久性。在一些实施方案中，与静脉内施用的相同制剂相比，皮下、肌内和/或腹膜内施用伴有延长的全身半衰期。在一些实施方案中，与静脉内施用的相同制剂相比，皮下施用该制剂提供了更低的血浆浓度峰谷比。在一些实施方案中，与静脉内施用的相同制剂相比，皮下施用提供了改善的功效和/或改善该制剂的安全性。

用于皮下施用的装置可以预先填充例如预定的成人或儿童剂量，或者可以用于施用针对个体患者特定的基于体重的剂量。在一些实施方案中，患者确定剂量并施用该剂量。在一些特定实施方案中，在少于约两小时、少于约一小时或少于约30分钟内，皮下施用本公开的制剂。在一些特定实施方案中，在约5分钟至约1小时、约10分钟至约1小时或约15分钟至约45分钟内，皮下递送本公开的制剂。

制剂的给药可以由技术人员显而易见的多种因素决定。在一些实施方案中，剂量基于患者的基线体重。在一些实施方案中，以每天每千克体重约1至约100mg的量施用制剂。例如，以每天每千克体重1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、31、32、33、34、35、36、37、38、39、40、41、42、43、44、45、46、47、48、49、50、51、52、53、54、55、56、57、58、59、60、61、62、63、64、65、66、67、68、69、70、71、72、73、74、75、76、77、78、79、80、81、82、83、84、85、86、87、88、89、90、91、92、93、94、95、96、97、98、99或100mg的量施用制剂。在一些实施方案中，以每天每千克体重约25mg的量施用制剂。在一些实施方案中，对于35kg以上的患者，基于患者体重的剂量四舍五入最接近10mg。在一些实施方案中，对于35kg以下的患者，基于患者体重的剂量四舍五入最接近5mg。

所述制剂可以作为单一日剂量施用或每天分多剂施用。在一些实施方案中，每天施用一次制剂。在一些实施方案中，每天分多剂施用制剂。例如，所述制剂可以每天分2、3、4、5、6、7、8、9或10剂施用。在一些实施方案中，每天分四剂施用制剂。在一些实施方案中，每天分四剂，每6小时施用一次制剂。

在一些实施方案中，皮下施用本公开的低粘度制剂允许不太频繁地施用和/或更低的剂量。在一些实施方案中，皮下施用本公开的低粘度制剂允许减少施用体积。

在一些实施方案中，与未治疗的患者或在施用去纤苷之前的同一患者相比，施用去纤苷预防、延迟、治疗或改善CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症和/或其症状的发展。在一些实施方案中，在第1天到第10年之间，在患者中CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症和/或其症状得到预防、延迟、治疗或改善。在一些实施方案中，与未治疗的患者或在施用去纤苷之前的同一患者相比，在约第1天、约第2天、约第3天、约第4天、约第5天、约第6天、约第1周、约第2周、约第3周、约第4周、约第5周、约第6周、约第7周、约第8周、约第9周、约第10周、约第20周、约第30周、约第40周、约第50周、约第60周、约第70周、约第80周、约第90周、约100周、约第1年、约第2年或约第3年时，施用去纤苷会预防、延迟、治疗或改善CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症和/或其症状的发展。在一些实施方案中，与未治疗的患者或在施用去纤苷之前的同一患者相比，施用去纤苷会预防、延迟、治疗或改善CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症和/或其症状的发展，持续约1天、约1周、约1个月、约2个月、约3个月、约4个月、约5个月、约6个月、约1年、约2年、约5年或约10年或更长时间。

在一些实施方案中，与未治疗的患者或在施用去纤苷之前的同一患者相比，施用去纤维苷会预防、延迟、治疗或改善CRS、CRES或相关病症和/或其症状约1％、约5％、约10％、约20％、约30％、约40％、约50％、约60％、约70％、约80％、约90％或约100％。在一些实施方案中，与未治疗的患者或在施用去纤苷之前的同一患者相比，在约第1天、约第2天、约第3天、约第4天、约第5天、约第6天、约第1周、约第2周、约第3周、约第4周、约第5周、约第6周、约第7周、约第8周、约第9周、约第10周、约第20周、约第30周、约第40周、约第50周、约第60周、约第70周、约第80周、约第90周、约100周、约第1年、约第2年或约第3年时，施用去纤苷会预防、延迟、治疗或改善CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症和/或其症状的发展约1％(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)、约5％、约10％、约20％、约30％、约40％、约50％、约60％、约70％、约80％、约90％或约100％。在一些实施方案中，与未治疗的患者或在施用去纤苷之前的同一患者相比，施用去纤苷会预防、延迟、治疗或改善CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症和/或其症状的发展约1％、约5％、约10％、约20％、约30％、约40％、约50％、约60％、约70％、约80％、约90％或约100％，持续约1天、约2天、约3天、约4天、约5天、约6天、约1周、约2周、约3周、约4周、约1个月、约2个月、约3个月、约4个月、约5个月、约6个月、约1年、约2年、约5年或约10年或更长时间。

在一些实施方案中，与未治疗的患者或在施用去纤苷之前的同一患者相比，施用去纤苷会调节与CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症相关的生物标志物表达。在一些实施方案中，与未治疗的患者或诊断出CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症之后的患者相比，施用去纤苷会降低与CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症相关的生物标志物的表达水平。在一些实施方案中，与未治疗的患者或诊断出CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症之后的患者相比，施用去纤苷会降低与CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症相关的生物标志物的血清水平。在一些实施方案中，所述生物标志物与CRS和/或CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)相关。这些CRS和/或CRES相关的生物标志物包括但不限于IL1-Rα、IL-6、IL-6R、可溶性IL-6R、可溶性gp130、IFNα、IFNγ、IL-15、IL-8、IL-2、sIL2Rα、IL8、IP10、MCP1、MIG、GM-CSF、TNFα、MIP-1α、MIP1β和IL-10或其组合。在一些实施方案中，所述生物标志物与神经毒性相关。在一些实施方案中，这些神经毒性相关的生物标志物包括但不限于MAO和ChE酶活性、D2受体、mAch受体、Hsp70、自身抗体、c-fos表达、鸟氨酸脱羧酶基因表达、脑脊液标志物和/或血浆组分(例如髓鞘碱性蛋白、抗NF、抗髓鞘抗体、抗GFAP抗体、抗神经生长因子抗体)、IFNg、TNFRp55、内皮素-1、可溶性血管细胞粘附分子(VCAM)、细胞内粘附分子(ICAM)、E-选择素、可溶性血栓调节蛋白、血管性血友病因子(vWF)、DAMP(损伤相关分子模式)和PAMP(病原体相关分子模式)或其组合。

在一些实施方案中，在患者中在第1天到第10年之间调节与CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症相关的生物标志物表达。在一些实施方案中，与未治疗的患者或在施用去纤苷之前的同一患者相比，在约第1天、约第2天、约第3天、约第4天、约第5天、约第6天、约第1周、约第2周、约第3周、约第4周、约第5周、约第6周、约第7周、约第8周、约第9周、约第10周、约第20周、约第30周、约第40周、约第50周、约第60周、约第70周、约第80周、约第90周、约100周、约第1年、约第2年或约第3年时，施用去纤苷会调节与CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANs)或相关病症相关的生物标志物。在一些实施方案中，与未治疗的患者或在施用去纤苷之前的同一患者相比，施用去纤苷会调节与CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症相关的生物标志物的表达，持续约1天、约1周、约1个月、约2个月、约3个月、约4个月、约5个月、约6个月、约1年、约2年、约5年或约10年或更长时间。

在一些实施方案中，与未治疗的患者或在施用去纤苷之前的同一患者相比，施用去纤维苷会调节与CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症相关的生物标志物的表达约1％、约5％、约10％、约20％、约30％、约40％、约50％、约60％、约70％、约80％、约90％或约100％。在一些实施方案中，与未治疗的患者或在施用去纤苷之前的同一患者相比，在约第1天、约第2天、约第3天、约第4天、约第5天、约第6天、约第1周、约第2周、约第3周、约第4周、约第5周、约第6周、约第7周、约第8周、约第9周、约第10周、约第20周、约第30周、约第40周、约第50周、约第60周、约第70周、约第80周、约第90周、约100周、约第1年、约第2年或约第3年时，施用去纤苷会调节与CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症相关的生物标志物的表达约1％、约5％、约10％、约20％、约30％、约40％、约50％、约60％、约70％、约80％、约90％或约100％。在一些实施方案中，与未治疗的患者或在施用去纤苷之前的同一患者相比，施用去纤苷会调节与CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症相关的生物标志物的表达约1％、约5％、约10％、约20％、约30％、约40％、约50％、约60％、约70％、约80％、约90％或约100％，持续约1天、约2天、约3天、约4天、约5天、约6天、约1周、约2周、约3周、约4周、约1个月、约2个月、约3个月、约4个月、约5个月、约6个月、约1年、约2年、约5年或约10年或更长时间。

在一些实施方案中，本公开提供了确定施用去纤苷的患者群体的方法。在一些实施方案中，所述患者正在接受或将要接受免疫疗法。在一些实施方案中，确定患者处于发展CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症的高风险中。在一些实施方案中，高危患者组可以包括但不限于患有巨大肿块疾病、合并症的患者以及在细胞输注三天内发展出早发型CRS的患者。

在一些实施方案中，选择施用去纤苷的患者在CAR-T细胞输注和/或双特异性抗体施用之后，与CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症的发展相关的生物标志物的血清水平高或所述生物标志物的表达增加。在一些实施方案中，选择施用去纤苷的患者在CAR-T细胞输注和/或双特异性抗体施用之前或一天之后，细胞因子诸如IL1-Rα、IL-6、IL-6R、可溶性IL-6R、可溶性gp130、IFNα、IFNγ、IL-15、IL-8、IL-2、sIL2Rα、IL8、IP10、MCP1、MIG、GM-CSF、TNFα、MIP-1α、MIP1β、IL-10、MAO和ChE酶活性、D2受体、mAch受体、Hsp70、自身抗体、c-fos表达、鸟氨酸脱羧酶基因表达、脑脊液标志物和/或血浆组分(例如髓鞘碱性蛋白、抗NF、抗髓鞘抗体、抗GFAP抗体、抗神经生长因子抗体)、IFNg、TNFRp55、内皮素-1、可溶性血管细胞粘附分子(VCAM)、细胞内粘附分子(ICAM)、E-选择素、可溶性血栓调节蛋白、血管假性血友病因子(vWF)、DAMP(损伤相关分子模式)和PAMP(病原体相关分子模式)或其组合的血清水平高或这些的表达增加。在一些实施方案中，使用在CAR-T细胞输注和/或双特异性抗体施用之后与CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症相关的生物标志物的存在来诊断患有CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症的患者。在一些实施方案中，对患有CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症的患者的诊断提示启动去纤苷治疗。在一些实施方案中，施用去纤苷，直至与CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症相关的一种或多种生物标志物的血清水平或表达与诊断时或诊断前后的水平相比降低。在一些实施方案中，施用去纤苷，直至与CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症相关的一种或多种生物标志物的血清水平或表达降低到在未患CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关综合征的患者中所观察到的水平。在一些实施方案中，施用去纤苷，直至与CRS、CRES(即CAR-T相关神经毒性/ICANS)或相关病症相关的一种或多种生物标志物的血清水平或表达降低到在免疫疗法之前在同一患者中所观察到的水平。

根据本公开的一些实施方案，患者为约0岁至约16岁，包括其中的所有范围和子范围。例如，患者为约0月龄、1月龄、2月龄、3月龄、4月龄、5月龄、6月龄、7月龄、8月龄、9月龄、10月龄、11月龄、12月龄、13月龄、14月龄、15月龄、16月龄、17月龄、18月龄、19月龄、20月龄、21月龄、22月龄、23月龄、2岁、3岁、4岁、5岁、6岁、7岁、8岁、9岁、10岁、11岁、12岁、13岁、14岁、15岁至约16岁。在一些实施方案中，患者为约0月龄至约23月龄。在一些实施方案中，患者为约2岁至约11岁。在一些实施方案中，患者为约12岁至约16岁。

根据本公开的一些实施方案，患者可为儿科患者或成人。儿科患者为约0岁至约16岁，包括其中的所有范围和子范围。例如，儿科患者为约0月龄、1月龄、2月龄、3月龄、4月龄、5月龄、6月龄、7月龄、8月龄、9月龄、10月龄、11月龄、12月龄、13月龄、14月龄、15月龄、16月龄、17月龄、18月龄、19月龄、20月龄、21月龄、22月龄、23月龄、2岁、3岁、4岁、5岁、6岁、7岁、8岁、9岁、10岁、11岁、12岁、13岁、14岁、15岁至约16岁。在一些实施方案中，患者为约0月龄至约23月龄。在一些实施方案中，患者为约2岁至约11岁。在一些实施方案中，患者为约12岁至约16岁。成年患者大于16岁。

本公开的患者可患有多种潜在的原发疾病。本公开的患者可能患有的原发性疾病的实例包括但不限于：急性淋巴母细胞性白血病、急性骨髓性白血病、肾上腺皮质癌、卡波西肉瘤(kaposi sarcoma)、淋巴瘤、肛门癌、阑尾癌、中枢神经系统癌、基底细胞癌、胆管癌、膀胱癌、尤文氏肉瘤(ewing sarcoma)、骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、脑干神经胶质瘤、癌性脑肿瘤(诸如脑干神经胶质瘤、颅咽管瘤和室管膜瘤)、乳腺癌、支气管肿瘤、伯基特淋巴瘤(Burkitt lymphoma)、类癌肿瘤(包括胃肠道类癌肿瘤)、癌性心脏肿瘤、胚胎肿瘤、生殖细胞肿瘤、原发性淋巴瘤、宫颈癌、慢性淋巴细胞性白血病、慢性髓性白血病、慢性骨髓增生性病症、结肠癌、结直肠癌、皮肤T细胞淋巴瘤、胆管癌、导管癌、子宫内膜癌、室管膜瘤、食道癌、鼻腔神经胶质瘤、尤文氏肉瘤、颅外生殖细胞瘤、管外生殖细胞瘤、肝外胆管癌、眼癌(诸如眼内黑素瘤和视网膜母细胞瘤)、骨纤维组织细胞瘤、胆囊癌、胃癌、胃肠道类癌肿瘤、胃肠道间质瘤(GIST)、生殖细胞瘤(包括中枢神经系统、颅外、性腺外、卵巢和睾丸、妊娠滋养细胞疾病)、神经胶质瘤、毛细胞白血病、头颈癌、心脏癌、肝细胞(肝)癌、朗格汉斯细胞(Langerhans cell)组织细胞增多病、霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma)、下咽癌、胰岛细胞瘤、胰腺神经内分泌肿瘤、肾癌(诸如肾细胞癌和威尔姆氏瘤(Wilms tumor))、朗格汉斯细胞组织细胞增多病、喉癌、白血病(诸如急性淋巴母细胞性白血病、急性骨髓性白血病、慢性淋巴母细胞性白血病、慢性髓性白血病和毛细胞白血病)、唇和口腔癌、肝癌、原位小叶癌、肺癌(诸如非小细胞肺癌和小细胞肺癌)、淋巴瘤(包括AIDS相关性淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、皮肤T细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤)、华氏巨球蛋白血症(Waldenstrom macroglobulinemia)、男性乳腺癌、黑素瘤、默克尔细胞癌(Merkel cell carcinoma)、恶性间皮瘤、转移性鳞状颈部癌、中线呼吸道癌(诸如涉及NUT基因的那些)、口腔癌、多发性内分泌瘤综合征、多发性骨髓瘤/浆细胞瘤、蕈样肉芽肿、骨髓增生异常综合征、骨髓增生异常/骨髓增生性肿瘤、慢性或急性髓性白血病、骨髓瘤、骨髓增生性病症、鼻腔和副鼻窦癌、鼻咽癌、神经母细胞瘤、口腔癌(诸如唇癌和口咽癌)、卵巢癌(诸如上皮细胞癌、生殖细胞肿瘤和卵巢低恶性潜能瘤)、胰腺癌诸如胰腺神经内分泌瘤(胰岛细胞瘤)、乳头瘤病、副神经节瘤、副鼻窦和鼻腔癌、甲状旁腺癌、阴茎癌、咽癌、嗜铬细胞瘤、垂体瘤、浆细胞瘤、多发性骨髓瘤、胸膜肺母细胞瘤、妊娠和乳腺癌、原发性中枢神经系统(CNS)淋巴瘤、前列腺癌、直肠癌、肾细胞(肾)癌、肾盂和输尿管癌症、视网膜母细胞瘤、横纹肌肉瘤、唾液腺癌、肉瘤(诸如尤文氏肉瘤、卡波西肉瘤、骨肉瘤、软组织肉瘤和子宫肉瘤)、Seazary综合征、皮肤癌(诸如黑素瘤)、默克尔细胞癌、小细胞肺癌、小肠癌、软癌组织肉瘤、鳞状细胞癌、胃(胃部)癌、皮肤T细胞淋巴瘤、睾丸癌、喉癌、胸腺瘤和胸腺癌、甲状腺癌、肾盂和输尿管的移行细胞癌、原发原因不明的癌、儿童罕见癌、尿道癌、子宫癌、子宫肉瘤、阴道癌、外阴癌、华氏巨球蛋白血症和威尔姆氏瘤。

在某些实施方案中，进行CAR-T疗法的患者可能已经进行了或正在进行同种异体或自体CAR-T疗法。在一些实施方案中，本公开的患者已经进行了同种异体CAR-T疗法。在一些实施方案中，本公开的患者已经进行了自体CAR-T疗法。

在某些实施方案中，正在准备进行CAR-T疗法的患者可能准备好进行同种异体或自体CAR-T疗法。在一些实施方案中，本公开的患者正在准备进行同种异体CAR-T疗法。在一些实施方案中，本公开的患者正在准备进行自体CAR-T疗法。

在一些实施方案中，所述患者正在进行或将要进行双特异性抗体治疗。在一些实施方案中，双特异性抗体是免疫治疗双特异性抗体。在一些实施方案中，双特异性抗体是抗癌双特异性抗体。

以下实施例进一步说明了本公开的各种实施方案，但是不应以任何方式解释为限制其范围。

实施例

实施例1-去纤苷预防嵌合抗原受体(CAR)-T细胞相关的神经毒性和/或CRS的发展

管理的总体目标是将CAR-T疗法的益处最大化，同时将危及生命的并发症的风险降到最低。尽管许多报告表明CRS和CRES(或CAR-T相关的神经毒性/ICANS)大多是可逆的，但对这些病状的监测需要高水平的医疗护理和长期住院治疗，并且尽管罕见，但存在死亡率。同时对毒性的准确评估和及时管理可以减轻与这些潜在治愈性免疫疗法相关的不良后果，从而开发出一种安全有效的预防CRS和CRES(或CAR-T相关的神经毒性/ICANS)的方法，而不影响疗效。

CRS和CRES(或CAR-T相关的神经毒性/ICANS)伴有内皮活化和损伤，内皮活化和损伤可能甚至在淋巴细胞清除之前就存在，并且因淋巴细胞清除化疗和/或CAR-T扩展引起的细胞因子活化而加剧。去纤苷的使用可有助于内皮细胞的稳定，在用CAR-T疗法治疗患者期间将内皮损伤降至最低，并且由此可以预防严重的CRS和CRES(或CAR-T相关的神经毒性/ICANS)。

患者

目标患者群体是患有复发性或难治性弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)的正在接受阿基仑赛(或Axi-cel；作为

相关分析包括血清细胞因子水平，包括ANG2和vWF水平。还收集血清用于生物标志物分析，包括内皮损伤和活化的标志物。它们将在CART疗法之前和期间收集。

临床2期试验：

进行了一项多中心、开放标签的单臂研究，以评估去纤苷预防嵌合抗原受体-T细胞(CAR-T)相关的神经毒性的安全性和功效。

这是由以下组成的2部分研究：低剂量安全导入阶段(第1部分)，该阶段将确定将在所有后续合格受试者(第2部分)中使用的最终治疗剂量，以招募接受最终治疗剂量的总共约32名受试者。第1部分(导入阶段)基于标准的3+3设计，并在3-6名合格受试者中对2.5mg/kg/剂的去纤苷方案进行评价，然后根据图9中的算法在3-6名合格受试者中逐步提高到6.25mg/kg/剂的方案。在安全评估委员会(SAC)在研究的第1部分期间基于剂量限制性毒性(DLT)确定了推荐的第2阶段剂量(RP2D)之后，第2部分招募接受RP2D的受试者，以获得总共约29名功效可评价的受试者，包括第1部分中以RP2D治疗的受试者。在第1部分中以RP2D治疗的受试者将包括在功效和安全性分析中。在整个研究的第2部分中，SAC将继续监测安全性数据，包括严重的和3级或更高级别的治疗紧急严重不良事件(TEAE)。大约10％的招募受试者可能未接受CAR-T治疗

功效可评价的分析集合包括：

·接受至少18剂(总共35剂)的去纤苷并符合以下任一条件的所有受试者：

○在CAR-T第+30天或之前发展CAR-T相关神经毒性；或

○完成CAR-T第+30天的神经系统评估

以及

·因CAR-T后相关神经毒性而中止治疗，然后接受18剂的去纤苷的所有受试者。

另外，认为

所用的测试产品为去纤苷

剂量和施用模式：合格受试者在2小时(±15分钟)内接受静脉内输注的去纤苷(2.5mg/kg/剂或6.25mg/kg/剂)。为了将淋巴细胞清除化疗对内皮的损伤减到最少，在淋巴细胞清除化疗的第一天(CAR-T第-5天[研究第1天])开始施用去纤苷(每天施用1次去纤苷)，并持续3天(每天去纤苷的施用就在淋巴细胞清除之前进行)。去纤苷输注结束与淋巴细胞清除化疗开始之间的时间窗口不应超过2小时。在CAR-T第-2天(研究第4天)和CAR-T第-1天(研究第5天)，不施用去纤苷。从

每个去纤苷剂量(在2小时±15分钟的输注时间内输注)应在计划给药时间的±1小时内施用，条件是在输注结束和开始下一次输注之间有至少2小时的时间窗口。去纤苷总共施用11天：在淋巴细胞清除化疗期间的CAR-T第-5、-4、-3天(研究第1、2、3天)每天一次，持续3天；在CAR-T第-2天(研究第4天)和CAR-T第-1天(研究第5天)不施用去纤苷；在CAR-T第0天到第+7天(研究第6至13天)，每天4次，持续8天。给药方案汇总于图10中。

本研究中招募的受试者的纳入标准：

1.在签署知情同意书时，受试者≥18岁。

2.受试者已被诊断患有复发性或难治性DLBCL(包括未另作说明的DLBCL、原发性纵隔大B细胞淋巴瘤、高级别B细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤引起的DLBCL)，并计划接受

3.具有性活动能力的有生育潜能的女性受试者以及具有性活动能力并且具有有生育潜能的女性伴侣的男性受试者同意在去纤苷暴露期间以及最后一剂的去纤苷后30天与其伴侣使用高效避孕方法。高效避孕方法包括禁欲(当这与受试者的优选惯常生活方式一致时[周期性禁欲，例如日历法、排卵后方法、症状热方法和戒断是不可接受的方法])、与排卵抑制相关的联合(含雌激素和孕激素)激素避孕法(即避孕药丸、贴剂、阴道环)、与排卵抑制相关的仅孕激素激素避孕法(即孕酮植入或注射)、宫内节育器、宫内激素释放系统、手术绝育和输精管切除术(CAR-T第-5天[研究第1天]之前＞6个月)。手术绝育的妇女和男性和绝经后的妇女(即闭经＞2年的妇女)无需使用避孕法。

4.受试者能够理解并签署书面知情同意书。

排除标准-满足以下任何标准的受试者将从研究中排除：

1.受试者当前正在接受透析或预期会接受透析。

2.受试者在第一剂去纤苷之前3周内使用了任何研究抗癌剂，或者在研究期间正在使用或计划使用任何研究的剂。

3.受试者先前已经用CAR-T疗法进行治疗。

4.血液动力学不稳定，需要血管加压药或不受控制的高血压，持续性收缩压＞180。

5.如研究人员所确定，受试者具有临床上显著的活动性出血、颅内出血史或处于颅内出血的风险中。

6.受试者计划使用任何会增加出血风险的药物，包括但不限于全身性肝素、低分子量肝素、肝素类似物、阿替普酶(alteplase)、链激酶、尿激酶、抗凝血酶III(ATIII)、口服抗凝剂(包括华法林(warfarin))和因子Xa抑制剂。受试者可接受肝素(最高100U/kg/天)或其它抗凝剂，以进行常规中心静脉管线管理和/或间歇性透析或超滤。

7.研究人员认为，受试者无法遵照研究方案，包括适当的维持疗法、随访、研究测试和安全监测要求。

8.根据研究人员的判断，受试者患有严重的活动性疾病或共病性医学病状，很可能会干扰本研究的进行。

9.受试者已怀孕或正在哺乳，不同意停止母乳喂养。

10.受试者具有对去纤苷或任何赋形剂已知的超敏反应史。

11.受试者患有原发性中枢神经系统淋巴瘤。

安全性：CAR-T治疗的毒性可能与归因于去纤苷的TEAE无法区分，因为该受试者群体中去纤苷的安全性尚未得到表征。在研究的第1部分中，首先由事件发生所在地的主要研究人员和主办方针对DLT筛查从第一剂去纤苷开始到最后一剂去纤苷之后7天发生的所有TEAE。然后由SAC从被认为与去纤苷有因果关系的TEAE中最终确定DLT。作为例外，所有出血性TEAE，无论与去纤苷的关系如何，都将被SAC评价为潜在的DLT。因为所有出血事件均被视为去纤苷的不良药物反应，所以根据CTCAE v5.0，SAC重点关注任何级别的颅内出血和2级或更高级别的任何其它出血。值得注意的是，CAR-T-相关的神经毒性不是DLT。

将通过监测受试者症状、体格检查、实验室测试、成像研究和脑电描记术来评估功效，以根据需要按照当地护理标准并通过记录生存状况来评估神经毒性。神经毒性的评估将由当地研究人员使用以下分级系统进行：CTCAE v5.0和ASBMT共识分级系统(Lee等人2018)。

通过记录使用的所有伴随药物来评估类固醇的使用。通过记录医院和ICU停留天数来评估医院资源。在CAR-T第-5天(研究第1天)、CAR-T第0天(研究第6天)和CAR-T第+7天(研究第13天)从所有受试者中获得连续血样。使用经过验证的生物分析方法测量血浆去纤苷浓度，并评估血浆去纤苷的PK。从连续血样中分析血清细胞因子(包括内皮损伤的标志物)，血样在CAR-T第-5天和第-3天(研究第1天和第3天)每天收集一次，并且从CAR-T第0天(研究第6天)开始到排放每隔一天收集一次，但不超过CAR-T第+14天。另外，在CAR-T第+14天(±3天)和CAR-T第+30天(±3天)进行一次采血，采血在医院或门诊进行。在研究的第1部分期间，DLT评估期从第一剂去纤苷开始到最后一剂去纤苷之后7天。另外，在第1部分和第2部分中，通过从知情同意书签署到最后一剂去纤苷后30天监测不良事件(AE)和严重不良事件(SAE)来评估安全性。其它安全性评估包括生命体征、体格检查、临床实验室测试和东部肿瘤协作组体能状态。DLBCL的疾病状态将通过修改后的国际工作组标准进行评估(Cheson等人2016)。

该研究的主要目的是评估到CAR-T第+30天去纤苷预防CAR-T相关神经毒性的功效。该研究的主要终点是到CAR-T第+30天发生CAR-T相关神经毒性(任何级别，由CTCAEv5.0定义)。采用Simon的最佳2阶段设计测试目标受试者群体中施用去纤苷的反应率(Simon1989)。CAR-T细胞疗法后CAR-T相关神经毒性的历史发生率为64％(Neelapu等人2017)；假设施用去纤苷到CAR-T第+30天将会使这种发生率减少一半，达到CAR-T-相关神经毒性率为32％(即无CAR-T-相关的神经毒性率为68％)。样本量的计算是基于对零假设和备择假设的检验，当无CAR-T相关的神经毒性率≥68％时，1侧I类总体误差为0.05且统计检力为至少92％。在第一阶段，将增加10名可评价受试者。如果在这10名受试者中有4名或更少的受试者在CAR-T细胞疗法后没有CAR-T相关的神经毒性，则将停止研究。否则，将增加另外19名可评价受试者，总计29名。如果在这29名受试者中观察到15名或更多受试者在CAR-T细胞疗法后没有CAR-T相关的神经毒性，则将拒绝零假设。估计无CAR-T相关的神经毒性率将使用Koyama和Chen的方法(Koyama和Chen 2008)，该方法并入了2个阶段的设计。相应的置信区间和p-值也将使用Koyama和Chen的方法进行计算。将使用所有以RP2D治疗的招募受试者针对主要功效终点进行敏感性分析。

次要终点：

功效

·到CAR-T第+30天由CTCAE v5.0定义为3级或更高级别的CAR-T相关神经毒性的发生率

·到CAR-T第+30天根据美国血液和骨髓移植学会(ASBMT)共识分级系统(Lee等人2018)确定的CAR-T相关神经毒性(任何级别和3级或更高级别)的发生率

·到CAR-T第+30天的细胞因子释放综合征(CRS；任何级别，根据ASBMT共识分级系统[Lee等人2018])的发生率

·到CAR-T第+30天高剂量类固醇的使用

安全性

·在最后一剂去纤苷后长达30天出现的治疗紧急不良事件(TEAE)的发生率

·在最后一剂去纤苷后长达30天出现的治疗紧急严重不良事件(TESAE)的发生率

·直到CAR-T第+60天根据Cheson标准(Cheson等人2016)进行的淋巴瘤反应评价

·去纤苷的PK

·去纤苷之前和之后的生物标志物分析

·Yescarta之前和之后的生物标志物分析

·住院和重症监护病房(ICU)停留持续时间

*****

通过引用并入

本文引用的所有参考文献、论文、出版物、专利、专利公开和专利申请均通过援引整体并入以用于所有目的。然而，对本文引用的任何参考文献、论文、出版物、专利、专利公开和专利申请的提及都不应视为承认或任何形式的暗示它们构成了有效的现有技术或形成了世界上任何国家的公知常识的一部分。

出于所有目的，本申请通过引用整体并入以下出版物、专利和申请：2018年8月3日提交的美国申请号16/105,319；2018年12月7日提交的美国申请号62/776,500和2019年2月6日提交的美国申请号62/802,099；以及美国专利号3,770,720、3,829,567、3,899,481、4,649,134、4,693,995、4,938,873、4,985,552、5,081，109、5,116,617、5,223,609、5,646,127、5,646,268和6,046,172。

参考文献

1.Neelapu et al.2018 Nature Review in Clinical Oncology

2.Maude，SL，Laetsch TW，Buechner J，et al.Tisagenlecleucel in Childrenand Young Adults with B-Cell Lymphoblastic Leukemia.N Engl J Med.2018；378：439-448.

3.Neelapu SS，Locke FL，Bartlett NL，et al.Axicabtagene Ciloleucel CART-Cell Therapy in Refractory Large B-Cell Lymphoma.N Engl J Med.2017；377：2531-2544.

4.Park JH，Riviere I，Gonen M，et al.Long-Term Follow-up of CD19 CARTheraPy in Acute Lymphoblastic Leukemia.N Engl J Med.2018；378：449-459.

5.Sadelain M，Brentjens R，Riviere I.The basic principles of chimericantigen receptor design.Cancer Discov.2013；3：388-398.

6.Brudno JN，Kochenderfer JN.Toxicities of chimeric antigen receptor Tcells：recognition and management.Blood.2016；127：3321-3330.

7.Hu Y，Sun J，Wu Z，et al.Predominant cerebral cytokine releasesyndrome in CD19-directed chimeric antigen receptor-modified T cell therapy.JHematol Oncol.2016；9：70.

8.Lee DW，Gardner R，Porter DL，et al.Current concepts in the diagnosisand management of cytokine release syndrome.Blood.2014；124：188-195.

9.Maude SL，Barrett D，Teachey DT，Grupp SA.Managing cytokine releasesyndrome associated with novel T cell-engaging therapies.Cancer J.2014；20：119-122.

10.Teachey DT，Lacey SF，Shaw PA，et al.Identification of PredictiveBiomarkers for Cytokine Release Syndrome after Chimeric Antigen Receptor T-cell Therapy for Acute Lymphoblastic Leukemia.Cancer Discov.2016；6：664-679.

11.Schuster SJ，Bishop MR，Tam CS，et al.Primary Analysis of Juliet：AGlobal，Pivotal，Phase 2 Trial of CTL019 in Adult Patients with Relapsed orRefractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma.Blood.2017：abstract 577.

12.Neelapu SS，Tummala S，Kebriaei P，et al.Chimeric antigen receptor T-cell therapy-assessment and management of toxicities.Nat Rev Clin Oncol.2018；15：47-62.

13.Maude SL，Frey N，Shaw PA，et al.Chimeric antigen receptor T cellsfor sustained remissions in leukemia.N EnglJ Med.2014；371：1507-1517.

14.Kochenderfer JN，Dudley ME，Kassim SH，et al.Chemotherapy-refractorydiffuse large B-cell lymphoma and indolent B-cell malignancies can beeffectively treated with autologous T cells expressing an anti-CD19 chimericantigen receptor.J Clin Oncol.2015；33：540-549.

15.Turtle CJ，Hanafi LA，Berger C，et al.Immunotherapy of non-Hodgkin′slymphoma with a defined ratio of CD8+ and CD4+ CD19-specific chimeric antigenreceptor-modified T cells.Sci Transl Med.2016；8：355ra 116.

16.Locke FL，Neelapu SS，Bartlett NL，et al.Phase 1 Results of ZUMA-1：AMulticenter Study of K TE-C19 Anti-CD19 CAR T Cell Therapy in RefractoryAggressive Lymphoma.Mol Ther.2017；25：285-295.

17.Lee DW，Kochenderfer JN，Stetler-Stevenson M，et al.T cellsexpressing CD19 chimeric antigen receptors for acute lymphoblastic leukaemiain children and young adults：a phase 1 dose-escalation trial.Lancet.2015；385：517-528.

18.Davila ML，Riviere I，Wang X，et al.Efficacy and toxicity managementof 19-28z CAR T cell therapy in B cell acute lymphoblastic leukamia.SciTransl Med.2014；6：224ra225.

19.Rose-John S.IL-6trans-signaling via the soluble IL-6 receptor：importance for the pro-inflammatory activities of IL-6.Int J Biol Sci.2012；8：1237-1247.

20.Scheller J，Chalaris A，Schmidt-Arras D，Rose-John S.The pro-andanti-inflammatory properties of the cytokine interleukin-6.Biochim BiophysActa.2011；1813：878-888.

21.Chen F，Teachey DT，Pequignot E，et al.Measuring IL-6 and sIL-6R inserum from patients treated with tocilizumab and/or siltuximab following CART cell therapy.J Immunol Methods.2016；434：1-8.

22.Singh JA，Beg S，Lopez-Olivo MA.Tocilizumab for rheumatoidarthritis.Cochrane Database Syst Rev.2010：CD008331.

23.Deisseroth A，Kaminskas F，Grillo J，et al.U.S.Food and DrugAdministration approval：ruxolitinib for the treatment of patients withintermediate and high-risk myelofibrosis.Clin Cancer Res.2012；18：3212-3217.

24.Bonifant CL，Jackson HJ，Brentjens RJ，Curran KJ.Toxicity andmanagement in CAR T-cell therapy.Mol Ther Oncolytics.2016；3：16011.

25.Zaki MH，Nemeth JA，Trikha M.CNTO 328，a monoclonal antibody to IL-6，inhibits human tumor-induced cachexia in nude mice.Int J Cancer.2004；111：592-595.

26.Mihara M，Kasutani K，Okazaki M，et al.Tocilizumab inhibits signaltransduction mediated by both mIL-6R and sIL-6R，but not by the receptors ofother members of IL-6 cytokine family.Int Immunopharmacol.2005；5：1731-1740.

27.Nishimoto N，Terao K，Mima T，Nakahara H，Takagi N，Kakehi T.Mechanismsand pathologic significances in increase in serum interleukin-6(IL-6)andsoluble IL-6 receptor after administration of an anti-IL-6 receptor antibody，tocilizumab，in patients with rheumatoid arthritis and Castlemandisease.Blood.2008；112：3959-3964.

28.Paliogianni F，Ahuja SS，Balow JP，Balow JE，Boumpas DT.Novelmechanism for inhibition of human T cells by glucocorticoids.Glucocorticoidsinhibit signal transduction through IL-2 receptor.J Immunol.1993；151：4081-4089.

29.Lanza L，Scudeletti M，Puppo F，et al Prednisone increases apoptosisin in vitro activated human peripheral blood T lymphocytes.Clin ExpImmunol.1996；103：482-490.

30.Franchimont D，Louis E，Dewe W，et al.Effects of dexamethasone on theprofile of cytokine secretion in human whole blood cellcultures.RegulPept.1998；73：59-65.

31.Ozdemir E，St John LS，Gillespie G，et al.Cytomegalovirusreactivation following allogeneic stem cell transplantation is associatedwith the presence of dysfunctional antigen-specific CD8+ T cells Blood.2002；100：3690-3697.

32.Turtle CJ，Hay KA，Hanafi LA，et al.Durable Molecular Remissions inChronic Lymphocytic Leukemia Treated With CD19-Specific Chimeric AntigenReceptor-Modified T Cells After Failure of Ibrutinib.J Clin Oncol.2017；35：3010-3020.

33.Schuster SJ，Svoboda J，Chong EA，et al.Chimeric Antigen Receptor TCells in Reffactory B-Cell Lymphomas.N Engl J Med.2017；377：2545-2554

34.Grupp SA，Kalos M，Barrett D，et al.Chimeric antigen receptor-modified T cells for acute lymphoid leukemia.N Engl J Med.2013；368：1509-1518.

35.Santomasso B，Jae Hong P，Isabelle R，et al.Biomarkers associatedwith neurotoxicity in adult patients with relapsedor refractory B-ALL(R/R B-ALL)treated with CD19 CAR T cells.Journal of Clinical Oncology.2017；35：3019-3019.

36.Hovinga CA.Levetiracetam：a novel antiepilepticdrug.Pharmacotherapy.2001；21：1375-1388.

37.Guenther S，Bauer S，Hagge M，et al.Chronic valproate orlevetiracetam treatment does not influence cytokine levels inhumans.Seizure.2014；23：666-669

38.Johnson LA，June CH.Driving gene-engineered T cell immunotherapy ofcancer.Cell Res.2017；27：38-58.

39.Reuters.Juno ends development of high-proifile leukemia drug afterdeaths.http：//wwwreuterscom/article/us-juno-leukamiaidUSKBN1685QQ.2017.

40.Hay KA，Hanafi LA，Li D，et al.Kinetics and biomarkers of severecytokine release syndrome after CD19 chimeric antigen receptor-modified T-celltherapy.Blood.2017；130：2295-2306.

41.Valentijn KM，Sadler JE，Valentijn JA，Voorberg J，EikenboomJ.Functional architecture of Weibel-Paladc bodies.Blood.2011；117：5033-5043.

42.Fiedler U，Scharpfenecker M，Koidl S，et al.The Tie-2 ligandangiopoietin-2 is stored in and rapidly released upon stimulation fromendothelial cell Weibel-Palade bodies.Blood.2004；103：4150-4156.

43.Darwish I，Liles WC.Emerging therapeutic strategies to preventinfection-related microvascular endothelial actwation anddysfunction.Virulenee.2013；4：572-582.

44.Mikacenic C，Hahn WO，Price BL，et al.Biomarkers of EndothelialActivation Are Associated with Poor Outcome in Critical Illness.PLoSOne.2015；10：e0141251.

45.Page AV，Liles WC.Biomarkers of endothelial activation/dysfunctionin infectious diseases.Virulence.2013；4：507-516.

46.Page AV，Tarr PI，Watkins SL，et al.Dysregulation of angiopoietin 1and 2 in Escherichia coli O157：H7 infection and the hemolytic-uremicsyndrome.J Infect Dis.2013；208：929-933.

47.Ricciuto DR，dos Santos CC，Hawkes M，et al.Angiopoietin-1 andangiopoietin-2 as clinically informative prognostic biomarkers of morbidityand mortality in severe sepsis.Crit Care Med.2011；39：702-710.

48.Gust J，Hay KA，Hanafi LA，et al.Endothelial Activation and Blood-Brain Barrier Disruption in Neurotoxicity after Adoptive Immunotherapy withCD19 CAR-T Cells.Cancer Discov.2017；7：1404-1419.

49.Pescador R，Capuzzi L，MantovaniM，Fulgenzi A，Ferrero ME.Defibrotide：properties and clinical use of an old/new drug.Vascul Pharmacol.2013；59：1-10.

50.Richardson PG，Corbacioglu S，HoVT，et al.Drug safety evaluation ofdefibrotide.Expert Opin Drug Saf.2013；12：123-136.

51.Guglielmelli T，Bringhen S，Palumbo A.Update on the use ofdefibrotide.Expert Opin Biol Ther.2012；12：353-361.

52.Corsi M，Parise M，Gaja G，Ferrero ME.Possible role of defibrotide inendothelial cell protection.Int J Tissue React.1993；15：157-161.

53.Palomo M，Mir E，Rovira M，Escolar G，Carreras E，Diaz-Ricart M.What isgoing on between defibrotide and endothelial cells？Snapshots reveal the hotspots of their romance.Blood.2016；127：1719-1727.

54.Cimminiello C，Milani M，Pietra A，et al.Deficient fibrinolyticresponse in patients with Raynaud′s phenomenon and its correction withdefibrotide.Semin Thromb Hemost.1991；17 Suppl 1：106-111.

55.Ulutin ON，Balkuv-Ulutin S，Ugur MS，Ulutin T，Ozsoy Y，Cizmeci G.Thepharmacology and clinical pharmacology of defibrotide：a new profibrinolytic，antithrombotic and anti-platelet substance.Adv Exp Med Biol.1990；281：429-438.

56.Koehl GE，Geissler EK，Iacobelli M，et al.Defibrotide：an endotheliumprotecting and stabilizing drug，has an anti-angiogenic potential in vitro andin vivo.Cancer Biol Ther.2007；6：686-690.

57.San T，Moini H，Emerk K，Bilsel S.Protective effect of defibrotide onperfusion induced endothelial damage.Thromb Res.2000；99：335-341.

58.Pellegatta F，Ferrero E，Mami A，Chierchia S，Forti D，Ferrero ME.Theanti-ischemic drugs defibrotide and oligotide analogously inhibit leukocyte-endothelial cell adhesion in vitro.Transpl Int.1996；9Suppl 1：S420-424.

59.Carreras E.How I manage sinusoidal obstruction syndrome afterhaematopoietic cell transplantation.Br J Haematol.2015；168：481-491.

60.Carreras E，Diaz-Ricart M.The role of the endothelium in the short-term complications of hematopoietic SCT.Bone Marrow Transplant.2011；46：1495-1502.

61.Richardson PG，Murakami C，Jin Z，et al.Multi-institutional use ofdefibrotide in 88 patients after stem cell transplantation with severe veno-occlusive disease and multisystem organ failure：response without significanttoxicity in a high-risk population and factors predictive ofoutcome.Blood.2002；100：4337-4343.

62.Richardson PG，Smith AR，Triplett BM，et al.Earlier defibrotideinitiation post-diagnosis of veno-occlusive disease/sinusoidal obstructionsyndrome improves Day+100 survival following haematopoietic stem celltransplantation.BrJ Haematol.2017；178：112-118.

63.Richardson PG，Triplett BM，Ho VT，et al.Defibrotide sodium for thetreatment of hepatic veno-occlusive disease/sinusoidal obstructionsyndrome.Expert Rev Clin Pharmacol.2018；11：113-124.

64.Wang and Han(2018)Biomarkers of cytokine release syndrome andneurotoxicity related to CAR-T cell therapy.Biomark Res.6：4.

65.Simon R.Optimal two-stage designs for phase II clinicaltrials.Control Clin Trials 1989；10(1)：1-10.

66.Cheson BD，Ansell S，Schwartz L，et al.Refinement of the LuganoClassification lymphoma response criteria in the era of immunomodulatorytherapy.Blood 2016；128(2)：2489-2496.

67.Lee DW，Santomasso BD，Locke FL，et al.ASBMT consensus grading forcytokine release syndrome and neurological toxicity associated with immuneeffector cells.Biol Blood Marrow Transplant 2018.[Epub ahead of print].

68.Koyama T，Chen H.Proper inference from Simon′s two-stagedesigns.Stat Med 2008；27(16)：3145-3154.

69.Schuster，S，et al，Tisagenlecleucel in Adult Relapsed or RefractoryDiffuse Large B-Cell Lymphoma.N.Eng.J.Med.(2019)；380：45-56.