近年来,随着公立医院改革的不断推进与深入,医疗机构越来越重视护理服务的质量、安全、效率与满意度.但在临床护理质量管理实践中,由于各种传统管理的观念和认知的偏差,我国护理质量管理的理念与行为仍存在诸多问题.根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)是以科学证据为基础,通过深入调查、认真分析、找出根源问题,着眼于改进系统过程,改进工作流程、完善制度和执行切实可行的整改措施,以避免同类结局的发生.全面质量管理涉及五大因素，即人(操作者)、机(机器设备)、料(原材料)、环(工作环境)、法(制度、方法);每一部分内容对应现场生产管理的某一具体环节或内容，可以形成一个完整的、具体的量化性管理系统，保证各环节协调进行或开展，可以有效提升企业员工的劳动效率，为企业综合生产水平的提升带来显著效果。基于“人机料环法”原则的RCA分析应用于护理管理实践活动中，有助于集思广益找出影响护理质量的系统原因，并针对护士风险评估能力不足，护士职业生涯规划不明确，护士长科学管理意识不强，护理质量检查方法不科学，后勤支持系统保障不到位等方面提出改进措施，重点在整个系统及流程的改善方面。
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