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经鼻内镜鼻咽切除术治疗局限性复发鼻咽癌

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摘要

研究背景：鼻咽切除术是局限性复发鼻咽癌理想的救援治疗手段之一。然而，鼻咽位置深在。暴露困难，鼻咽肿瘤难以整块切除。扩大的鼻外进路有利于肿瘤的整块切除，但手术创伤大；内窥镜辅助下的鼻内进路微创且视野清晰，但手术操作困难，目前仅限于鼻咽顶后壁微小病灶的消融治疗。本文将介绍一种创新的微创的经鼻内镜鼻咽切除术，通过鼻内进路将较大的鼻咽病灶进行广泛、整块切除。方法：选择肿瘤局限于鼻咽腔、后鼻孔、鼻中隔、咽旁间隙浅部或蝶窦底壁的局限性复发鼻咽癌患者进行经鼻内镜鼻咽切除术，手术原则要求对鼻咽大体肿瘤及其周围不小于0．5～1cm的安全边界进行连续、整块切除，手术方法包括：①常规切除鼻中隔后缘1～2cm以扩大手术操作空间，方便助手进行吸引、牵拉等辅助操作，弥补主刀单手操作的不足；②使用高频电刀进行软组织切割，减少出血，保持创面干净；③以咽鼓管软骨作为咽旁切缘和颈内动脉的定位解剖标志；④部分患者采用带蒂中鼻甲粘膜瓣修复鼻咽创面。从2004年10月至2008年1月，共有37例局限性复发鼻咽癌接受这种创新的救援性外科治疗，其中。接受1程放疗者30例，中位剂量70Gy(66～72Gy)。接受2程放疗者7例，中位剂量为130Gy(102～144Gy)。参照UICC／AJCC(2002版)分期原则，rT1N0M017例，rT2aN0M04例，rT2bN0M014例，rT3N0M02例。结果：37例鼻咽切除术均在鼻内镜操作下完成，手术中位时间为195分钟(150～425分钟)，平均出血量为117ml(30～250ml)，无术中输血。其中，35例获得完整切除并且切缘阴性。手术标本水平、冠状、矢状最大径平均值分别为38．2，34．3和24．2mm，肿瘤最大径平均值分别为18.3，16．5和11．2mm；2例患者由于肿瘤侵入咽旁间隙较深而进行分块切除．其中一例切缘阳性。所有患者均未接受术后放化辅助治疗，包括切缘阳性者(拒绝术后放疗)，术后4～24周(中位12周)鼻咽创面痊愈，张口、发声、吞咽、呼吸等功能不受手术影响，无手术相关死亡和严重手术并发症发生。经过6～45个月的随访(中位24个月)，5例患者出现原位复发。其中1例伴有颏下淋巴结同期复发，再次救援治疗或支持治疗后2例患者死亡。2例无瘤生存，l例带瘤生存。另有1例患者死于肝、骨转移但局部无复发，1例死于颅内感染，1例死于第二原发癌。2年总生存率、无局部复发生存率和无进展生存率分别为86．3％、82．6％和84．2％。结论：对于局限于鼻咽腔、后鼻孔、鼻中隔、咽旁间隙浅部或蝶窦底壁的局限性复发鼻咽癌患者，经鼻内镜鼻咽切除术能够微创、安全、整块地切除局部复发病灶及其安全边界，近期疗效和生存质量满意，但长期疗效有待进一步观察。

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