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乳腺导管上皮内瘤变的影像鉴别诊断及真空辅助活检的组织学低估研究

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摘要

前言

第一部分 乳腺导管上皮内瘤变的影像鉴别诊断研究

1 材料和方法

2 结果

3 讨论

第二部分 真空辅助活检诊断乳腺导管上皮内瘤变的组织学低估研究

1 材料和方法

2 结果

3 讨论

参考文献

攻读学位期间成果

致谢

附录

声明

统计学审稿证明

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摘要

研究背景：
　　 乳腺癌是一种严重危害女性健康的常见恶性肿瘤，0期乳腺癌（即乳腺原位癌）绝大部分可以治愈。提高乳腺癌治愈率的最佳方法是实现乳腺癌的早期发现、早期诊断和早期治疗。乳腺导管上皮内瘤变(ductal intraepithelial neoplasia,DIN)是指局限于乳腺导管小叶系统的一类细胞形态和组织结构不同的病变，新版WHO乳腺肿瘤分类中DIN分类主要包括乳腺导管上皮不典型增生（atypical ductal hyperplasia,ADH）和乳腺导管内癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)。ADH和DCIS进一步发展为浸润性癌的风险不同，对DIN(ADH和DCIS)进行有效的鉴别诊断，提高DCIS的检出率和诊断水平，对实现乳腺癌的早诊早治，降低乳腺癌病死率有重要意义。
　　 DCIS患者一般无临床症状和体征，仅在进行钼靶检查时发现异常，DCIS的钼靶表现通常为不定形、粗细不一和线性针尖样的钙化灶。ADH为具有部分导管原位癌组织学特征但尚不能诊断为原位癌的一种增生性病变。ADH和DCIS一样，常见的钼靶表现为微小钙化灶，一些研究报道认为单纯根据钼靶表现难以鉴别诊断ADH和DCIS。另外，在粗针穿刺活检获得的有限标本中对ADH和DCIS进行鉴别诊断有时是比较困难的，术前影像学的评估对穿刺活检诊断为ADH的处理有参考意义，对于术前影像考虑DCIS而穿刺活检诊断为ADH的病例，应建议进一步手术扩大切除活检。另外，对ADH和DCIS进行有效的影像鉴别诊断可以避免不必要的开放手术活检，有利于更加合理地选择活检方法。超声是乳腺疾病诊断的另一重要检查方法。中国女性相对西方女性具有乳腺腺体较致密，体积较小，乳腺癌发病年龄较轻等特点，目前国内的研究主要集中在DCIS或ADH的影像诊断方面，有关ADH与DCIS间的影像影像鉴别诊断的研究报道较少。
　　 目前越来越多临床不可触及的乳腺病变(non-palpable breast lesions，NPBL)被检出。术前对乳腺病灶进行微创活检，明确病理诊断，不仅有利于合理地制定治疗方案而且不影响乳房的外形。真空辅助乳腺活检(vacuum-assisted breast biopsy,VAB)采用机械切割与真空负压结合的方法，较其他微创活检方法具有组织量较多等特点，其诊断灵敏性为98.0％、特异性99.9％，可以代替开放手术对NPBL进行活检。VAB根据引导方法的不同分为:钼靶立体定位真空辅助活检(stereotactic vacuum assisted breast biopsy,SVAB)、超声引导真空辅助活检和MRI立体定位真空辅助活检，目前临床应用较广泛的为SVAB和超声引导VAB。VAB诊断为ADH或DCIS造成的组织学低估是影响其诊断准确性的关键，也是其主要缺点之一。目前国外对VAB诊断为ADH的病例建议进行手术切除活检，是否对所有的病例都采取这种方法目前存在争议，国内关于VAB诊断DIN的组织学低估的研究较少，对于VAB诊断ADH后的处理方法也尚无统一标准。
　　 研究目的：
　　 本研究第一部分拟回顾分析乳腺DIN(ADH与DCIS)的临床表现、超声和钼靶的影像特征，分析ADH与DCIS间的影像特征的差异，探讨ADH和DCIS的影像鉴别诊断方法，提高DCIS的诊断水平。本研究第二部分拟根据病理特征对DIN采取手术切除活检或影像学随访，研究VAB诊断DIN的组织学低估率，探讨VAB在诊断DIN中的应用价值及诊断ADH后的处理方法。
　　 第一部分：乳腺导管上皮内瘤变的影像鉴别诊断研究
　　 材料和方法
　　 1.研究对象
　　 收集2008年1月至2011年12月间在南方医科大学附属深圳妇幼保健院经活检病理诊断的单纯乳腺ADH病例66例和单纯乳腺DCIS病例42例;所有患者均为女性，年龄26-65岁，中位年龄42岁。
　　 2.仪器设备及方法
　　 乳腺超声检查采用西门子Acuson Sequoia512彩色多普勒超声诊断仪，实时线阵探头，频率12-15MHz。患者采取仰卧位，充分暴露双侧乳房及腋窝，以乳头为中心放射状连续性扫查，结合乳房各个象限纵横连续扫查。本单位超声检查由具有2年以上乳腺超声诊断经验的超声医师完成。根据美国放射学会制订的乳腺影像报告与数据系统(Breast imaging and reporting datasystem，BI-RADS)（第四版）标准对乳腺病灶进行描述和分级。
　　 乳腺钼靶检查采用Lorad Selenia第二代数字化乳腺X线摄影机，所有病例常规拍摄头足位(craniocaudal，CC)和内外斜位(midiolateral oblique，MLO)，根据需要做局部加压拍片。根据美国放射学会制订的BI-RADS（第四版）标准对乳腺病灶进行描述和分级。单侧乳房存在多个病灶，则对恶性可疑程度最高的病灶进行分级。
　　 3.病灶活检
　　 采用开放手术切除活检、钢丝定位开放手术活检、钼靶立体定位真空辅助活检、超声引导下真空辅助活检或巴德枪穿刺活检等获得组织学标本。
　　 4.统计学处理
　　 统计分析采用SPSS13.0统计软件，P＜0.05为差异有显著意义。ADH和DCIS两组患者影像检查原因、肿物超声特征、可疑恶性钙化的超声检查结果等的比较采用四格表资料的x2检验或Fisher确切概率法;两组患者钙化的形态特征、分布特征的比较采用行(×)列表资料的x2检验;超声与钼靶对DCIS诊断的比较采用配对四格表资料的x2检验。
　　 结果：
　　 1.ADH和DCIS两组患者进行影像检查的原因比较无显著差异(有临床症状占15.2％VS23.8％,P=0.259)。
　　 2.108例DIN患者中，仅1例患者超声和钼靶检查均未见异常。66例乳腺ADH患者中，超声检查表现为肿物有44(66.7％)例;钼靶检查表现为钙化灶的有28(42.4％)例。42例DCIS中，超声检查表现为肿物有34(80.9％)例;钼靶检查表现为钙化灶的有31(73.8％)例。
　　 3.钼靶对DCIS的诊断符合率高于超声，差异有显著意义(81.0％VS38.1％，P=0.001)。
　　 4.ADH和DCIS患者超声检查显示为肿物共有78例，两组患者肿物回声特征、形态特征、肿物边界等有显著性差异（P值分别为0.020、0.012、0.003），而肿物纵横比、后方回声特征、内部是否存在钙化等无显著性差异(P值分别为0.519、0.229、0.233);18.2％的ADH和47.1％的DCIS患者超声评估为BI-RADS4或5级，两组有显著性差异(P=0.006)。
　　 5.共有59例患者钼靶检查表现为钙化灶，其中ADH28例、DCS31例;两组患者的钙化形态特征、钙化分布特征和钼靶BI-RADS分级均无显著差异(P值分别为0.156、0.182和0.337)。
　　 6.59例钼靶检查表现为钙化灶的患者中，77.4％(24/31例)DCIS患者超声检查有阳性表现（低回声或无回声肿物），而仅有28.6％（8/28例）的ADH患者超声检查有阳性表现，两组有显著性差异(P＜0.001)。对超声检查阳性的患者进一步对比分析发现，超声检查阳性的8例ADH中，12.5％（1/8例）表现为低回声肿物，超声检查阳性的24例DCIS中，79.2％（19/24例）表现为低回声肿物，两组有显著性差异(P=0.002)。
　　 结论：
　　 超声和钼靶联合可以有效鉴别诊断乳腺DIN。对于超声检查表现为肿物的DIN患者，特定的超声特征可以进行鉴别诊断，低回声、形态不规则、边界不清和BI-RADS4或5级支持DCIS诊断;对于钼靶摄影表现为可疑恶性的微小钙化患者，单纯钼靶表现不能进行鉴别诊断，相应的超声检查发现肿物尤其是低回声支持DCIS诊断。
　　 第二部分：真空辅助活检诊断乳腺导管上皮内瘤变的组织学低估研究
　　 材料和方法
　　 1.研究对象
　　 2008年1月至2011年3月，以因乳腺钙化或肿块在南方医科大学附属深圳妇幼保健院行SVAB或超声引导VAB活检诊断为DIN(ADH和DCIS)的患者为研究对象，排除VAB诊断为乳腺浸润性癌合并的ADH或DCIS病例。共126例DIN患者纳入研究，其中ADH94例、DCIS32例。所有患者均为女性，年龄20-77岁，中位年龄42岁。
　　 2.仪器设备及方法
　　 临床不可触及的钙化灶活检采用LORAD公司生产的俯卧式数字乳腺活检三维立体定位系统(Hologic Multi Care Platinum)和美国巴德公司生产的乳腺真空辅助活检系统(Vacora)，其中真空辅助旋切活检针针径为10G。临床不可触及的乳腺肿块活检采用美国Seno Rx公司生产的安珂乳腺真空辅助活检系统(EnCor)和美国强生公司生产的麦默通乳腺真空辅助活检系统(Mammotome)，其中真空辅助旋切活检针针径为7G或8G，定位引导超声采用中国迈瑞公司生产的M5便携式彩色多普勒超声系统或西门子G20黑白超声。
　　 参考《中华外科病理学》，根据组织结构及细胞异型程度将ADH分为轻度、中度和重度。重度ADH与DCIS鉴别困难者，病理描述为“重度ADH可疑癌”，归入重度ADH组。乳腺DCIS病例结合病灶情况和患者意愿行全乳切除或保乳手术，术后活检残腔周围组织常规进行病理检查。重度ADH和重度ADH可疑癌病例进一步手术扩大切除活检，若手术扩大切除发现癌则定义为组织学低估，未发现癌则密切随访和给予内分泌治疗（ER或PR阳性时）。轻中度ADH病例建议患者影像学随访（每6月进行一次超声或钼靶检查，一年后每年一次超声和钼靶检查），随访过程中出现可疑恶性病灶则再次活检。通过查询影像诊断数据库、术后门诊复查资料及电话访问等途径了解轻中度ADH患者活检术后影像学随访情况。随访过程原病灶位置发现癌则定义为组织学低估。
　　 3.统计学处理
　　 SVAB和超声引导VAB诊断ADH和DCIS的低估率的比较采用四格表资料的Fisher确切概率法;P＜0.05为差异有显著意义，统计分析采用SPSS13.0统计软件。
　　 结果：
　　 VAB活检病理诊断为轻中度ADH病例共82例（其中18例患者由SVAB诊断，64例患者由超声引导VAB诊断），活检术后均进行了超声或钼靶检查随访，尚未发现组织学低估;VAB活检病理诊断为重度ADH病例共12例，进一步手术切除活检，3例证实存在乳腺导管内癌成份，故VAB诊断重度ADH的组织学低估率为25％(3/12例)（其中3例由SVAB诊断，1例手术切除活检证实存在乳腺导管内癌成份;9例患者由超声引导VAB诊断，2例手术切除活检证实存在乳腺导管内癌成份）。综上所述，VAB诊断乳腺ADH的组织学低估率为3.2％（3/94例），SVAB与超声引导VAB诊断ADH的组织学低估率无显著性差异(4.8％VS2.7％,P=0.536)。
　　 VAB活检病理诊断为DCIS的组织学低估率为9.4％（3/32例）。其中SVAB诊断DCIS的组织学低估率为5.3％（1/19例），超声引导VAB诊断DCIS的组织学低估率为15.4％(2/13例)，两组低估率无显著性差异(P=0.552)。
　　 结论：
　　 VAB作为一种微创活检方法，对乳房外观影响小，可有效检出ADH和DCIS，组织学低估率较低，且两种影像引导活检方法低估率无显著差异，有较高的应用价值。本研究初步显示对VAB诊断出的ADH病例无需全部进一步手术切检，对轻中度ADH采取影像学随访和对乳腺重度ADH采取手术切除活检在临床实践中是可行的。

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