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根本原因分析行动在降低ICU患者非计划拔管中的应用

         

摘要

目的 探讨应用根本原因分析行动(root cause analysis and actions,RCA2)降低ICU患者非计划拔管的方法和效果.方法 应用RCA2对ICU患者非计划拔管的问题进行干预,主要包括:组建团队,收集资料;查找直接原因;确认根本原因;拟定改善计划;落实改善计划.比较干预前后ICU患者的非计划拔管率.结果 ICU患者的非计划拔管率干预前为2.56% (20/782),干预后为0.41%(3/736),差异有统计学意义(x2=1 1.745,P<0.001).结论 RCA2的系统干预有效降低ICU患者非计划拔管发生率,规范化的科学管理和多部门协作有助于保障患者安全.

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