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Safety Analysis of Aviation Flight-Deck Procedures Using Systemic Accident Model

机译：基于系统事故模型的航空飞行甲板程序安全性分析

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Abstract: Analyzing the feasibility of procedures is important for ensuring safety when using systems that feature human operations and highly developed automation. This is certainly the case with flight-deck procedures due to their complexity, which sometimes leads to deviation from standard operation procedures (SOPs) and other serious outcomes (e.g., air crash accidents). To analyze the feasibility of procedures, we adopt the functional resonance analysis method (FRAM) (Hollganel, 2004) to examine the safety management of flight-deck procedures. However, FRAM is essentially a theoretic method, and there are currently no specific approaches or supportive tools to bridge the gap between theory and practice. In this paper, we propose an adaptation of the cognitive reliability and error analysis method (CREAM) (Hollnagel (1998)) that we call Fuzzy CREAM for systematic and quantitative FRAM analysis. We applied the proposed method to an actual air crash accident that occurred near Cali Airport, Colombia in 1995 and conclude that the accident was due to deviation from SOPs. On the basis of our analysis, we show that FRAM can identify potential hazardous paths that may lead to an accident. We also propose a new method using FRAM for pre-analysis of the safety of designed procedures.
机译：摘要：在使用具有人为操作和高度自动化功能的系统时，分析程序的可行性对于确保安全性至关重要。由于驾驶舱程序很复杂，因此肯定是这种情况，有时会导致偏离标准操作程序（SOP）和其他严重后果（例如空难事故）。为了分析程序的可行性，我们采用功能共振分析方法（FRAM）（Hollganel，2004）来检查驾驶舱程序的安全管理。但是，FRAM本质上是一种理论方法，目前还没有特定的方法或支持工具来弥合理论与实践之间的鸿沟。在本文中，我们提出了一种认知可靠性和错误分析方法（CREAM）的改编（Hollnagel（1998）），我们将其称为Fuzzy CREAM，用于系统和定量FRAM分析。我们将提出的方法应用于1995年在哥伦比亚卡利机场附近发生的实际空难事故，并得出结论认为该事故是由于偏离SOP所致。根据我们的分析，我们表明FRAM可以识别可能导致事故的潜在危险路径。我们还提出了一种使用FRAM进行设计过程安全性预分析的新方法。

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