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中国工程院第227场中国工程科技论坛——精准医学与创伤救治

中国工程院第227场中国工程科技论坛——精准医学与创伤救治

  • 召开年：2016
  • 召开地：贵阳
  • 出版时间： 2016-08-12

主办单位：中国工程院

会议文集：中国工程院第227场中国工程科技论坛——精准医学与创伤救治论文集

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  • 摘要：人类基因组计划的完成启动了基因组医学的新时代,并将保健重点由有症状疾病状态的传统医疗模式延伸到无症状疾病状态和健康状态的个体化医疗模式.个体化药物治疗因有长期大量的数据积累已经开始进入临床应用。常见疾病风险基因变异的筛查和验证将为个体化疾病干预提供新的机会和应用，但大多数经确证的变异作用有限而使其临床验证困难。随着全基因组高通量测序技术的快速发展以及大数据的支撑，产生了大量的可作用治疗个体化的疾病相关基因变异信息，但经临床确证并有应用价值的尚少，即便一些遗传变异的功能已经得到确证，仍然还有很多因素影响着综合的功能和应用，例如基因组测序发现的罕见变异、多基因性状或预测模型中的常见和罕见基因变异的组合功能、常见和罕见变异的网络和信号通道分析、mRNA基因表达和DNA序列变异的整合意义以及基因-药物-环境三者之间的相互作用(特别是药物和其他环境暴露的相互作用)，等等。基于上述因素，准确获取疾病相关基因的信息还必须考虑其他因素的影响，才能有效推动个体化药物治疗的发展。随着我国遗传样本资源库的建立和逐渐完善，通过信息共享组合足够量的样本以研究多遗传变异、药物和环境多因素的个体化药物治疗和个体化疾病预测模型将是个体化医学面临的重要挑战。
  • 摘要：精准医学的概念对创伤医学工作者,无论是从事颅脑创伤、四肢战创伤还是再生医学来说,是一个拓展和进一步提高治疗质量的规范与要求.首先，由于认识到创面是一大类复杂的疾病，笔者提出了创建创面治疗专科的设想。创建了基于大医院创面治疗专科与社区等基层医疗机构实行双向联动的模式，把病人分流在不同层级的医疗机构治疗。通过创新培训模式，对各级创面治疗人员(医生和护士)开展序贯性的创面治疗专科培训、创新与快速转化应用创面治疗新技术等，在慢性难愈合创面治疗方面取得了显著效果。
  • 摘要：精准医学的根本就是处理循证医学和个体化治疗应该坚持的原则，就是既能做到以循证医学和指南为基础，又强调因人而异量体裁衣的个体化方案。将精准医学的先进技术渗透入创伤救治中，医师结合伤者的实际情况提出个性化治疗方案，将大大提高治愈率。精准医学的实质是“个性化医疗”，而“个性化医疗”的理念最早于20世纪70年代提出。随着医疗技术手段的进步，精准化医疗被不断丰富。对创伤患者个体化救治而言，在既往群体治疗普适性得到良性推行的同时，需要进一步加强对伤情的理性把握，实现从临床诊治思维上的重大提升与理念革新。
  • 摘要：随着工业社会及道路交通的快速发展,大面积皮肤撕脱伤在急诊外科的诊疗中已经并不罕见,由于其常常合并肌肉、肌腱、神经、血管以及骨骼的损伤,并常伴有失血性休克,故而伤情严重复杂,治疗难度大.2013年1月至2016年3月,我科室应用封闭式负压引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)结合烧伤外科的技术手段综合治疗急诊严重大面积皮肤撕脱伤患者13例,临床实践证明，合理应用封闭式负压引流技术结合烧伤外科的技术特点治疗急诊严重大面积皮肤撕脱伤，可以缩短愈合时间，改善愈合质量，减少病人痛苦，值得临床推广。
  • 摘要：精准医学是综合应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术等现代科技手段集成用于传统医疗的系统工程.本文就精准医学、表观遗传学及表观遗传学在心血管疾病精准医学中的应用进行综述。表观遗传学被认为是新世纪的生命科学焦点之一。结合表观遗传学理论及高通量表观基因组绘图技术，进一步研究饮食、环境改变所致心血管疾病中DNA甲基化、组蛋白修饰和染色体重塑等表观遗传学规律，将有助于人们了解基因一环境相互作用的心血管疾病发生机理，进而指导心血管疾病的治疗和新药的研发，推进精准医学的进程。
  • 摘要：大面积烧伤是所有危重病抢救中救治难度最大的一种疾病.随着烧伤休克的死亡率不断降低,感染已经成为大面积烧伤病人的第一位死亡原因.为了探讨造成烧伤病人感染的危险因素,以及烧伤感染的防控策略,对2014年江苏省昆山市一起金属粉尘爆炸造成的大批烧伤患者的临床救治资料进行了系统的总结分析.提出创面是造成烧伤患者感染的首要因素；此外，经创面置管、吸入性损伤和肺爆震伤、多渠道侵袭的血流感染等也都是造成烧伤患者感染的危险因素。本次昆山爆炸伤导致了批量严重烧伤患者，救治模式主要分为烧伤科为主和综合ICU为主两种。经比较，以烧伤科为主的模式救治成功率较高。可从应积极处理创面，做好病原体检测，合理应用抗生素，给予胃肠道营养支持，做好序贯细胞保护与脏器功能维护等方面进行防控。
  • 摘要：脓毒症是一种可发生在创伤、外科手术和各种疾病过程中、并出现危及生命的器官功能障碍的全身感染.脓毒症的精准医学，首先要求针对脓毒症发病的分子机制进行系统深入研究。利用高通量组学技术，从基因组水平系统揭示宿主免疫反应与病原菌的相互作用，明确脓毒症的发病机制与关键调控环节。同时，从基因组多态性角度系统揭示脓毒症宿主免疫反应的个体间差异性机制和脓毒症的易感性机制。根据脓毒症的分子、细胞作用网络，通过大样本研究和大数据分析，系统明确脓毒症发病的关键环节，精确寻找出导致脓毒症发病的关键靶点，实现脓毒症特异性靶向治疗;根据脓毒症的作用网络，还可以精确寻找出能反映脓毒症不同发病机制和同一发病机制，但不同发病阶段的系列生物标记物，从基因、分子和细胞水平，建立脓毒症精准亚分类方法。因此，脓毒症的基础研究是建立其精准医学的重要前提。建立脓毒症的精准医学，才能实现脓毒症的正确诊断，以及在正确时间，给予正确的药物和正确的剂量，达到脓毒症个体化精准治疗的目的。
  • 摘要：本文从腹部创伤救治的基本理念论述腹部创伤精准救治的基础,供同道参考.基于患者个体信息“量身定制”的新型医疗模式—精准医疗已经在路上，但应该看到精准医疗并非否定“循证医学”或“诊治规范”，精准医疗发展也不可能是直线式上升，“诊治规范”并非“精准医疗”成长过程的障碍，而是其稳步前行的伴侣。为实现腹部创伤精准化救治，仍应遵循救命第一、精准微创第二的原则;在具体选择治疗方式时，应按照非手术—介入—腔镜—剖腹手术的顺序抉择;没有单一方法能绝对除外腹腔内脏器损伤，必须综合应用多种策略和技术;查体仍是腹部钝性伤最基本的诊断方法，CT、超声、腹腔穿刺和灌洗等多种诊断措施往往是补充性的而不是唯一性的。只有当诊疗规范中不再出现诸如“不是判断依据”“仅供参考”“结合各地实践选择适用”等词语，以症状、体征等临床“主观”表现为主的伤情评估依据被多重造影、CT等的精准影像学“客观”评估所代替，腹部创伤救治才进入精准医学之门。
  • 摘要：贵州医科大学附属医院创建于抗日战争最艰苦的1941年,是西南地区创办较早的高等医学院校附属医院之一.针对贵州省易多发严重创伤/多发伤，进一步整合创伤救治核心资源，于EICU(急诊重症监护室)内建立严重创伤救治单元。该模式并不经过会诊、协调等多步骤，更无需患者入院后经多个传统科室间共同制定治疗方案，而是院前急救分选后直接启动EICU内创伤救治单元模式，开展严重多发伤患者的绿色通道诊治，使患者同时得到专业的创伤与重症监护治疗，从而提高对严重多发伤患者诊疗的时效性、有效性，减少转诊，提高患者存活率。
  • 摘要：慢性难愈合创面,包括严重烧伤、长期压疮、糖尿病型溃疡等,由于创面迁延难愈,创面持续不愈合至少三个月,严重影响患者的正常生活,并造成许多人因此截肢.在治疗慢性难愈合创面过程中利用生物材料载体包载bFGF，可以提高其在体内的稳定性，维持bFGF的生物活性，同时实现bFGF在病灶部位的可控释放，避免反复给药，进而降低感染的风险。将包载bFGF的超亲水性两性离子SBMA水凝胶应用于慢性难愈合创面的治疗，发现该材料可以加快再上皮化速度、改善肉芽组织形成、促进胶原沉积和血管生成，使伤口得到全面的修复，提高成纤维细胞的增殖和迁移能力，促进肉芽组织形成，从而促进伤口愈合。慢性难愈合创面由于炎症反应强烈造成伤口愈合困难，创面敷料对难愈合创面的愈合很重要，包载bFGF的SBMA水凝胶的开发也为难愈合创面的治疗探索了新的方向。
  • 摘要：颅脑外伤(traumatic brain injury)是神经外科的一类常见疾病,其发病率有逐年上升的趋势.如何在现有技术条件下,最大限度地提升颅脑外伤的治疗效果,减少并发症的发生,修复神经功能障碍,改善患者预后,始终是广大神经外科医师及研究人员关注的焦点.而精准医学理念的提出,为实现这一目标提供了契机.精准医学理念体现了“个性化医疗”这一核心思想，在颅脑外伤患者诊断和治疗中引入精准医学理念，势必将对提高救治率、减少并发症发生率及伤残率大有裨益，这些对提高颅脑外伤患者的生存质量具有十分重要的意义，也能推动我国颅脑外伤诊疗水平的飞跃式提升。
  • 摘要：医学(medicine)一词派生于拉丁语“medeor"，本意为治疗术。医学是旨在保护和加强人类健康、预防和治疗疾病的科学知识体系和实践活动.在人类日益丰富的实践当中,它的内涵和外延也不断发生转变.医学是多学科的综合体,具备自然科学和社会科学双重属性.当代的医学是从出生到死亡的全人全程的健康服务。系统生物医学全方位、立体化、多视角地研究生命的全过程和疾病的全过程。运用系统医学进行全局观把握，实现医学资源的整合。加快基础研究向临床治疗的快速转化，是医疗现代化的重要理念。而现代医学的核心内容是实现精准个体化治疗靶标。在此过程中，循证医学所建立的标准化是重要支撑和立足点。终极目标是构建起人类健康大体系。科学研究宏观微观角度的把握，循证证据、医生决策、患者选择之间的演绎，药物治疗时间空间的分布排列，社会环境心理因素的相互交织，预测预防靶向个体化治疗的连贯等各种医学路径，指引着未来医学的前进方向，绘制出一幅“多维医学”的蓝图。
  • 摘要：精准医学是以个体化医疗为基础，应用基因组学、蛋白质组学等相关技术，对大样本人群和特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定，最终实现对疾病和特定患者进行个体化精确治疗。精准医学还融入人文、伦理、经济、社会等知识元素，达到医源性损害最小、医疗耗费最少、疗效最佳的目的。当今临床医学已进入“精准医学”的新时代，总的目标是需求牵引，以降低重大疾病的发病率、病死率和致残率为重点，以技术创新提升医疗服务的品质，从而使人类生活得更健康。
  • 摘要：创面是因局部的创伤或者病变使得皮肤不完整而形成的损伤.创面形成初期,创面内不同的信号通路就已经激活,便进入创面愈合的生理步骤.本文主要对光疗在各个时期对创面主要效应细胞(多种修复细胞)的生物学作用展开讨论,进一步探索在临床应用中是否可以使得光疗更加的精准,通过在不同时相点上采取特异性干预措施,使得积极性效果更加明显.创面愈合中，不同的细胞有各自独特的光学吸收特性，所以特异的光照应用在创面愈合中也是必然趋势。在创面愈合过程不同的时期，对应不同的细胞类型，应该更加精准地应用最适合的治疗方法。不同的细胞对于光疗的反应不尽相同，同时不同波长和能量的光疗的生物学效应也截然不同。所以，创面愈合中光疗的应用更需要精准化治疗的概念，使得光疗在创面愈合各期都能发挥最大效果，每个相对单独的愈合时期都缩短的话，整个创面愈合过程无疑是加速的。未来的研究方向可能从机体如何感知光照刺激以及刺激后机体如何应对的分子机制两个方面展开。光疗在创面愈合中的应用目前也逐步得到推广，希望更多的研究可以让光疗真正照亮创面愈合前进的道路。
  • 摘要：战争中由创伤导致的心脏骤停(cardiac arrest,CA)发生率高,直接针对战创伤心脏呼吸骤停进行心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)是提高战创伤心脏呼吸骤停复苏成功率的重要保证.心肺复苏是战创伤心肺复苏救援的重中之重，是心脏呼吸骤停伤员救援成功与否的关键。如何在复杂多变的战场环境中科学有效地实施精准心肺复苏，需要根据情况变化，准确把握因地制宜、因人而异的精准个体化心肺复苏程序、心肺复苏方法乃至心肺复苏终止时限，降服战创伤心脏呼吸骤停这一战场死神恶魔，提高我军战创伤心脏呼吸骤停伤员心肺复苏抢救的成功率，以确保我军履行能打仗、打胜仗的时代使命。
  • 摘要：战伤救治的历史久远,且早期的战伤救治经验深深影响了民用创伤救治的发展,并在近现代与民用创伤救治的发展相互影响,共同促进了创伤救治技术及理念的发展和革新.而平时创伤救治体系和战伤创伤救治体系的相互影响正是这一相互作用的典型代表.现代战伤救治技术的进步和救治体系的发展有效地降低了大出血、气道阻塞和张力性气胸导致的伤亡，但战伤感染、多器官功能障碍(MODS)导致的战伤伤亡仍居高不下。为进一步降低这些原因导致的伤亡率，除了进一步完善救治体系和预防感染的措施外，加强平时创伤研究结果向战伤的转化至关重要。其中，针对大样本的流行病学资料和循证医学数据，筛选较高特异度和灵敏度的创伤并发症预警指标，如C-反应蛋白、白介素-6、降钙素原等，建立能够客观反映创伤患者并发战伤感染和MODS的预警评估公式，将为创伤患者出现并发症的风险提供个性化理论依据。同时，从精准医学角度分析，除了创伤患者的基因背景，创伤患者的年龄、性别、营养状况与生活习惯在创伤病情发展过程中也占有一定权重。动物实验和群体流行病学数据分析显示，高龄和(或)幼龄、性别差异、营养不良和恶劣生活习惯等均是造成创伤患者预后不良的重要影响因素。对于此类创伤患者群，对症施治、谨慎评估必须融入临床医师对创伤患者的诊治全程，这也是临床思维形成与升华的重要环节。这种转化研究，将逐步实现对战伤个体伤员的精准治疗，不仅将进一步降低伤亡率，并且最大限度地促进伤员的功能结局。
  • 摘要：脓毒症(sepsis)是烧伤、创伤等患者常见的致命性并发症.脓毒症的病原体流行病学调查显示，导致脓毒症的病原体90%以上为细菌，而细菌产生的PAMP又以LPS,CpG DNA和PGN含量最多、分布最广。因此，应以细菌主要的PAMP—LPS, CpG DNA和PGN为靶标，寻找有效的拮抗药物。基于这一指导思想，将生物传感器技术应用于传统中药的筛选和有效成分的垂钓，建立了以细菌主要PAMP为靶标的中药筛选技术平台，对140多种中药进行了筛选和分离，获得了数十个活性单体或有效部位。实验显示，大黄酸能够显著抑制LPS和CpG DNA刺激RAW264.7细胞释放TNF-α等细胞因子。KB在体、内外对LPS和CpG DNA均具有显著的拮抗作用，能够与LPS和CpG DNA高亲和力结合，阻断它们与相应受体的结合，从而抑制炎症细胞活化，达到阻断炎症反应的目的，可降低脓毒症模型动物血中LPS水平，减少TNF-α,IL-6及HMGB1的产生，缓解酸中毒，改善凝血功能，对心、肝、肺、小肠和肾脏等重要脏器具有保护作用，提高生存率。
  • 摘要：肠空气瘘(enteroatmospheric fistulae,EAF)是随着腹腔开放应用后出现的一种新型消化道瘘,其特点是肠管破裂直接与空气相通,瘘口周围没有软组织、皮肤的覆盖,因此肠外瘘以及创面感染是治疗的难点.对腹腔开放后肠空气瘘患者应用肠腔隔绝技术取得了良好的效果，操作简单，易于实施，肠腔隔绝后相当于临时封堵了肠瘘瘘口，这样就可以恢复肠道的连续性，不需要引流肠液，从而使腹腔开放创面的治疗简化。肠腔隔绝后可以恢复并充分利用肠内营养，从而使腹腔开放合并肠空气瘘的治疗简化，并为最终的肠空气瘘切除与腹壁重建创造了条件。
  • 摘要：精准外科是以确定性、预见性、可控性为基本属性的当代外科范式。进入21世纪，现代科技和生物医学的迅猛发展极大地推动了临床医学领域全面的理念革新与技术进步，各个临床专业领域的发展也都体现着追求和表达“精准”的共同趋势。在药物治疗、肿瘤治疗等方面，先进科技手段与传统医学方法的整合应用与集成创新，都在显著提高疾病预测、防控、诊断、治疗和康复等医疗实践过程的确定性、预见性和可控性，从而全面推动了传统经验医学向着以最小化医源损害和最大化健康效益为目标的现代精准医学理念和范式的转变。我国精准医学研究应以促进健康和防治疾病的需求为导向，以降低恶性肿瘤、心脑血管疾病、传染病等危害国人健康的重大疾病的发病率、病死率和致残率为重点目标进行顶层设计，应聚焦于以病例大数据为基础的循证医学研究以及关键共性健康医疗技术产品的研发，紧密整合基础研究、临床研究、临床转化科学研究，构建医研企一体化的跨领域创新联盟，以知识创新和技术创新全面提升健康医疗服务的品质和效能，并由此带动整个健康医疗产业的快速发展。
  • 摘要：严重创伤患者伤情复杂多样，个体差异极大，精准评估和个体化诊治对于严重创伤救治无疑具有重要的科学价值。应用创伤超声重点评估法(focused assessment with sonography for trauma,FAST)对严重创伤伤员进行早期伤情评估，可以迅速有效地获取伤员胸腹腔损伤的伤情信息，对后续的诊疗决策有重大的参考价值。严重创伤的精准医疗是一个系统工程，FAST是这个系统中一个技术的应用。越来越多的技术应用于严重创伤急救，将进一步提升创伤救治的快速性、精准性、有效性。FAST检查能在严重创伤的初步检伤分类、院内评估、动态伤情监测等方面快速有效地提供精准信息，科学地将这些信息与其他伤情信息有机地结合，将有助于医师作出针对伤员个体的精准决策，因而有重要的临床价值，值得国内创伤医师的重视和应用。
  • 摘要：间充质干细胞(mesenchymal stem cell,MSC)可以在身体各组织器官中分离得到,但不同组织来源的MSCs在生物学功能上存在明显差异,甚至同一组织来源的MSCs在贴壁培养后仍可观测到异质性群体的存在.因此,以生物学功能为基础,寻找适合研究或特异性治疗的MSC群体,是今后MSC研究的重点之一.本研究分两个部分，第一部分比较分析骨髓、脂肪、脐带和胎盘MSC体外血管新生能力的差异，探究VCAM-1可否作为区分具备较强促血管新生功能的胎盘绒毛膜来源的MSC亚群的表面标记;第二部分使用Algniate/Hyaluronic acid( Alg/HA ) Hydrogel作为支架体外诱导骨髓(BM)和脂肪(AT)来源的MSC软骨分化，分析软骨分化对MSC的免疫原性和免疫抑制能力的影响，探讨MSC软骨分化后是否保持免疫豁免特性。综上所述，不同来源MSC具有明显的功能异质性，在再生医学的研究和临床应用中，应根据研究目的和适应证选择最佳的MSC群体。
  • 摘要：精准医疗指的是针对每一个病人的具体病情,正确选择并精确应用适当的治疗方法,包含精准检测、精准诊断、精准治疗三个阶段.目前精准医疗更多是针对遗传性疾病,以及某些传染性疾病和肿瘤、心脑血管疾病等.本文对于深度烧伤创面(深Ⅱ度至Ⅲ度创面)实现精准修复谈谈笔者在临床中的体会.根据深度烧伤创面的特点，笔者自1998年开始对上述的创面采用浅削痂或刮痂，将保留的深层真皮切取少许送病理切片。为保留的变性真皮应用大张自体薄中厚皮片移植修复，术后皮片成活良好，临床获得满意的效果。切削痂手术中尽量保留正常的脂肪组织，除非脂肪全层已烧伤坏死。在保留脂肪组织的同时，也保留了主要的浅静脉，有利于肢体远端的静脉回流，防止静脉回流不畅而致肢体水肿。特别是女性患者，肢体皮下脂肪较厚，如果全部切除，外形将受到严重影响。而且脂肪富有弹性，创面愈合后外形饱满，破溃的发生概率减少，创面愈合质量明显提高。
  • 摘要：瘢痕疙瘩是人类特有的皮肤疾病,可因皮肤轻微损伤所引起,也可在无损伤的情况下自发形成.目前的治疗手段涉及手术、冷冻、放疗和化疗等多种治疗模式,但治疗后的高复发率成为临床工作的重大挑战.因此,阐明瘢痕疙瘩完整的发病机制将有助于临床治疗方法的发展和治愈率的提高.在未来瘢痕疙瘩治疗中，对瘢痕疙瘩患者组织和循环血液中细胞和蛋白因子等进行高通量检测，筛选出相关的敏感因子并进行验证，将有助于最终形成瘢痕疙瘩的常规检测手段。通过这些检测，明确可能存在的靶向药物治疗敏感靶点、耐药基因的差异表达及与复发相关基因的表达进而制定个体化的治疗方案，从而有效提高瘢痕疙瘩的治愈率和降低其复发率。

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