人因失误

摘要： 在核电行业,一些事故和安全事件发生的原因很大部分都是因为人的失误而造成的,而且在核电站的人机系统中,人因失误事件的发生概率很大,为了进一步确保核电站的安全稳定运行,提高人的可靠性就会成为了研究的重点.本文结合当前核电站因人失误造成的事故,分析核电站人因失误的产生机理,并结合实际情况,提出预防措施,提高核电站的运行安全.

摘要： 人是核电厂生产活动中最活跃也是最不稳定的因素,个人行为很大程度上受组织、制度和管理水平的影响,而随着核电厂设备可靠性不断提高,设备导致的事件在逐渐减少,且大部分是与人因相关的事件。因此,文章介绍了人因的特点、概念,主要从人的认知模式及认知特点的角度分析产生人因失误的原因,并在此基础上,总结了目前的防人因失误的措施,并提出了针对性的建议。

摘要： 目的对工业系统监控作业中的人因失误相关研究进行梳理和分析,以了解其研究现状及发展趋势。方法通过文献研究法,梳理并界定人因失误的概念,归纳出人因失误的性质与特征。通过对监控作业的演变研究,总结出目前工业系统数字化监控作业的人因特征。从核电、航空、轨道交通、电力系统等行业出发,分析监控作业人员的认知行为模型,探究人因失误产生机制,梳理人因失误辨识方法,分析其在工业系统监控作业中的适用性,识别监控作业中人因失误的影响因素。结论随着数字化监控界面的发展及作业情境的变化,监控作业人员的认知过程和行为响应方式都发生了改变,需要不断丰富人因失误理论,探究人因失误机理,为工业系统监控作业中人因失误管控提供理论依据。

摘要： 核电作为复杂人—机系统,防止人因失误是核电运营中需要关注的重点问题。随着智能化技术迅猛发展,人因失误防御也从传统人防逐步向智防发展,目标是进一步提高人员效能和人因可靠性。本研究基于核电厂人因事件人因失误因素分析和重要度排序,以典型人因失效点作为切入点,从认知和行为两个角度入手,将工作过程分解为工作前期、工作任务准备、工作任务实施三个环节,并在不同环节采取智能化技术手段防止人因失误,即在工作前期环节,利用互联网+技术开展个体/群体安全意识形态跟踪、分析和提升,提高或保持工作人员安全意识处于高水平;在工作任务准备环节,利用VR技术聚焦工作前的任务情景演练,提高工作人员对工作任务场景的中的安全风险点和人因失误陷阱感知和识别能力;在工作任务实施环节,利用AR技术、人员定位、图像识别等技术,结合核电现有防人因失误工具理念对整个行为过程进行行为监督和提醒,最终实现核电工作全过程人因失误的智防,确保核安全的目标。本研究相较于传统以结果为导向的防人因失误理念而言,更加强调工作人员安全意识和工作过程人员行为的管控,能够更有效地针对人因失效点以智能化手段替代传统人防措施,给予工作人员更多的辅助和支持,从而达到真正减少人因失误的目标。

摘要： 目的为了对自动驾驶事故进行有效地调查和预防,从事故致因的角度,建立针对于汽车自动驾驶事故的分析模型。方法本研究利用人因失误分析与分类系统(Human Factors Analysis and Classification System,HFACS),2018年Uber自动驾驶事故的致因因素进行提取、识别和分类。结果识别出了该事故的关键致因因素,并且增加了立法和监督等层级因素,使HFACS能够全面覆盖汽车自动驾驶事故的可能致因因素。结论改进的HFACS能够为汽车自动驾驶事故的人因分析和预防提供有效工具。

摘要： 针对操作人员不安全行为造成停电事故的统计分析,提出基于安全管控智能终端的电力安全行为评估方法。采用改进的SPAR-H方法对人员的失误率进行量化评估,使其能够评判当前电网中人员的失误影响。采用解释结构模型和专家评估的办法分析行为形成因子之间的相关性,并结合华东某区域电网的调度控制室工作调研结果,提出人因失误管控措施。

摘要： 钥匙联锁系统是保障特大型工业与民用电气系统安全可靠运行的重要措施。本文首先介绍了钥匙联锁系统的工作原理、系统构成,其次针对某百万机组电厂厂用电子系统的钥匙联锁方案进行了细致的分析研究。结果表明,钥匙联锁系统可以有效避免人因失误,提高电气系统的可靠性,保障电气运行人员的人身安全,提升经济效益。

摘要： 从人、机、环、管四个方面对情报员人因失误影响因素进行研究,通过对各影响因素相关性分析,构建情报员人因失误风险预警指标体系,运用BP神经网络建立起相应的情报员人因失误的风险预警机制。

摘要： 深入探讨地铁司机人因失误事故发生的根原因,对提高地铁司机人因可靠性以及地铁运行安全有着重要意义。首先依据人的行为与意向的关系,将人因失误模式划分为疏忽、遗忘、错误、违规;结合历史地铁人因事故统计、原因分析及专家意见,构建了涵盖与人有关的、与技术有关的、与组织有关的和与环境有关的4个维度的地铁人因失误事故前因分类表;并应用后果—前因之间的归因追溯关系,确定了失误模式—前因表和后果—前因追溯表,提出了一种基于CREAM追溯分析法的地铁司机人因失误分析法。最后进行了实证分析,分析结果与事故调查报告一致。

摘要： 为研究网络攻击下人因失误对核电站安全级仪控系统的风险影响,在传统概率安全评价模型基础上引入网络攻击要素,采用情境分析并结合核电厂应急运行规程研究了一种网络攻击下安全级仪控系统人因失误风险分析方法。简要分析了网络攻击可能引发的操纵员失误行为,并给出相应人误风险分析方法及流程。以丧失二回路冷源为例,从人因失误角度定性分析了网络攻击导致的操纵员作业失误风险,建立了相应的人因失误风险故障树模型,并比较了不同人因失误概率下的事故发生概率。初步结果表明,人因在被明显误导的状况下,对应事故概率不可忽略,通过提高操纵员对网络攻击的认知能力可有效降低事故概率水平。

摘要： STAR是目前核电领域广泛使用的防人因失误工具中自我检查的常用方法之一.采用STAR工具可以规范人员操作,避免人因失误.针对核电站防人因失误培训的需求,以分布式架构为基础,采用实物+虚拟仿真模拟的方式,构建了STAR仿真系统.系统中的软件采用层次化结构方式进行设计和开发,具有高内聚、低耦合等优良软件特性.硬件选用真实盘台设备,通过高性能的I/O接口系统接入系统,稳定且高效.系统可动态配置软盘台来进行横向扩展,并且提供了友好、快捷、合理的操作界面和流程,方便了教练员和操作学员使用系统.系统在海阳和石岛湾防人因培训中的应用证明其有效的促进了防人因失误培训的效率和质量,并具有灵活性和高可靠性.

摘要： 在核工业领域,大多数核事件及核事故都是由人因失误引起的.高通量工程试验堆目前已经服役超过30年,其在运行、维护、组织管理方面都经历了多次改进和升级,但在人因失误分析与预防方面开展的研究较少,对其进行人因失误分析对研究反应堆的安全运行和指导反应堆技术改进具有重要意义.高通量工程试验堆的运作主要由运行、维护、管理三个环节组成,参与这三个环节的人员即为高通量工程试验堆的人因失误主体.在针对反应堆运行环节的分析中,探讨了"主控室场景布置与局部环境"和"主控室的参数显示、监控系统"这两个客观因素以及"运行人员的职业素质"与"各运行岗位职责划分与沟通"这两个主观因素可能带来的问题,并结合人因工程学和实际情况提出了改进措施.对于反应堆的维护环节,分析中提出了目前本堆在维护保养中存在的一些不确定因素,对维护保养的作业人员和管理人员提出了工作改进建议.反应堆的倒换料是一项敏感的操作,分析中对该过程中的人因失误诱因,特别是参与者的精神状态变化和倒料操作带来的不可抗拒的负面影响进行了探讨,提出了相应的工作改进建议和技术改造建议.对于反应堆的管理环节,分析中从保障反应堆安全有序的角度出发,充分考虑员工的心理因素,对管理人员提出了工作方式改进的建议,指出反应堆综合管理应当避免压力的不良传递,不能空谈"杜绝"人因失误,转换工作思路和工作心态是重中之重.最后,统括上述分析,提出了人因失误管理须兼顾员工的生理、心理特点,注重提高职业素质,实现"以人为本"的管理,才能进一步降低人因失误风险.

摘要： 介绍了医疗器械临床应用中人因失误的概念,论述了在医疗器械应用质量管理中进行人因失误研究的重要性,提出了基于临床使用环境下进行医疗器械人因失误分析的一般流程,对于防范和减少由人因失误引发的医疗器械临床使用带来的医疗事故具有重要意义.

摘要： 人因绩效对于核电厂辐射风险控制有相当重要的意义。基于集散式仪控系统(DCS)的先进数字化主控室已经在核电行业得到广泛的运用,它具有强大的数据采集和自动监测能力,比传统主控室有更加丰富的参数信息,然而这也给主控室操纵员带来前所未有的挑战.DCS系统为操纵员提供大量电厂信息的同时,也导致监测和控制直观性变差,极易带来一些人因陷阱.在数字化主控室应用背景下,探讨操纵员人因失误发生的机理,并研究应该采取何种措施来避免这些陷阱,扬长避短,确保数字化主控室能够更好地服务于核电机组的运行.

摘要： 世界核电厂营运者联合会(WAN0)1993-2002年发布的940份运行事件报告中,551件与人因相关.在这些人因事件中,反应堆停堆阶段占17/1起(31.6％),反应堆启动阶段占38起(7％).其中特别是反应堆启动阶段,因其所用时间相对于反应堆运行时间和停堆大修时间要短得多,所以启动阶段的人因失误概率实际上远大于停堆大修和运行阶段的人误概率.在反应堆启动和停堆阶段,尤其是启动阶段,是核电厂运行人员进行大规模系统隔离、解除隔离、在线、试验、充水排气和系统恢复投运的阶段,时间紧,操作繁多,是运行人员人因失误的高发期.本文介绍了核电厂大修过程中运行操作的各类人因失误,通过事件分析了发生运行操作人因失误的根本原因.分析发现,大修期间运行操作人因失误主要分为以下几种类型:未有效使用防人因失误工具;技能和经验不足;未及时发现异常或报警;文件缺陷或对所执行文件理解偏差;重要信息失去有效跟踪传递或丢失等.根据对大修期间运行操作的人因失误分析,本文提出了减少核电厂大修过程中运行操作人因失误的对策和措施.

摘要： 目前,我国能源需求量日益增大,水力压裂为石油天然气的开发、增产提供了重要的技术支撑.然而,由于压裂作业存在施工时间长、工作强度高、环境复杂恶劣以及设备危险性大等特点,致使压裂作业中存在较大的安全隐患.据统计,由于人因失误而导致的事故占到事故总数的70％-90％.为了制订系统有效的人因失误控制方案,保障压裂作业安全进行,提出一种基于切克兰德方法论的压裂作业人因失误控制方法.该方法以事故致因理论为基础,以切克兰德方法论为指导,通过分析问题实质、明确根定义,构建人因失误控制4M模型,结合影响因素指标体系考察现实情况,进而制定具有针对性的控制方案.结果显示,该方法制定了包含人员、设备、环境和管理四个方面的18项人因失误控制方案.该方法操作步骤明确、思路清晰,实施过程高效快捷,分析结果全面系统.

摘要： 通过对核电厂(秦山核电站30万kw压水堆机组)运行生产方式、生产现场情况、运行人员特性及产生人因失误的原因的综合分析，得出了在秦山一期应用较多的10种防人因失误工具的现场应用探讨，这有助于提高员工个人行为规范，减少人因失误及人因事件的发生，对机组安全运行、人员安全、经济效益起到一定的作用。

摘要： 在现代社会中,随着设备的可靠性不断增长,由人因失误而造成危害的比例越来越多.因此研究人因可靠性显得尤为重要.贝叶斯网络是一种既能进行不确定影响因素又能进行相关因素综合考虑的方法,而且通过人因可靠性指标体系可以直观地对人因可靠性做定性和定量分析,对于解决人因可靠性评价这类跟状态有关的问题有很强的适用性.本文在对飞行员、空管和地面维修人员进行调查分析的基础上,建立了人因可靠性指标体系,基于贝叶斯网络建立了航空人因可靠性评价模型,最后通过操作者状态这一范例介绍了模型的具体计算方法.

摘要： 人因安全技术是基于人的行为而建立的一整套理论与技术手段,它通过建立卓越的安全领导力、形成卓越的安全文化,进而改善人的行为,减少失误,强化屏障,使安全事故的频度和严重程度大幅度减少,组织绩效也实现大幅度提升.新能源项目建设周期短、规模大、速度快、人员新、技术新、设备新等特征,使新能源企业安全管理面临巨大挑战.人因安全技术以其点面俱到的优势,为新能源企业提供了全面的安全解决方案.

摘要： 人因安全技术是基于人的行为而建立的一整套理论与技术手段,它通过建立卓越的安全领导力、形成卓越的安全文化,进而改善人的行为,减少失误,强化屏障,使安全事故的频度和严重程度大幅度减少,组织绩效也实现大幅度提升.新能源项目建设周期短、规模大、速度快、人员新、技术新、设备新等特征,使新能源企业安全管理面临巨大挑战.人因安全技术以其点面俱到的优势,为新能源企业提供了全面的安全解决方案.

摘要： 本发明公开了一种防止道闸杆控制失误砸人砸车的安全保险装置，包括地面设备外壳，所述地面设备外壳上包括有感应机构，位于所述地面设备外壳上侧的道闸杆底座上安装有保险设备外壳，所述保险设备外壳上包括有保险机构，本发明能够通过机械稳定感应闸杆下是否存在行人或者车辆，从而对闸杆进行上保险的操作，防止由于人为操作或者设备故障导致在闸杆有人的情况下继续下落，能够有效的对道闸杆设备进行安全保险工作，通过转换力的方向，将保险承受的压力分散到允许的方向，有效避免因为跟车或者检测失误导致的设备失灵对人或车造成伤害。

摘要： 本发明公开了一种考虑人因失误和组织缺陷的海洋平台火灾风险评估方法，其包括根据海洋平台火灾事故的特征，建立适用于海洋平台人因失误分析的HFACS模型，确定导致海洋平台火灾发生的技术因素、人因组织因素，构建海洋平台火灾动态贝叶斯网络模型；计算动态贝叶斯网络模型中人因组织因素的先验概率；基于三角模糊函数和等级节点距离公式，计算动态贝叶斯网络模型中描述火灾事故发生、发展过程的所有变量的条件概率；基于马尔科夫模型，计算动态贝叶斯网络模型中描述火灾事故发生、发展过程的所有变量的转移概率：根据计算的先验概率、条件概率和转移概率，采用Netica软件计算海洋平台火灾发生的概率。

摘要： 本发明公开了一种核电厂防人因失误训练的综合管路和人因训练系统，包括水箱，其包括出水管和进水管；主管系，主管系一端连接出水管，另一端连接进水管，并形成回路，主管系包括并联的第一管路、第二管路和备用管路，且第一管路、第二管路和备用管路均依次设有第一隔离阀、离心泵、止回阀、电动调节阀和第二隔离阀；离心泵保护管系，其包括三条保护管路，三条保护管路一端分别与第一管路、第二管路和备用管路相连，其连接点均设置在电动调节阀和第二隔离阀之间，三条保护管路的另一端连接水箱。本发明具有接近现场实际工作环境、培训人员专业范围广和培训级别全面、可以在线进行操作等优点。

摘要： 本申请实施例提供一种基于人因失误率评估系统安全运行的方法及装置，该方法包括：将导致人因失误的各影响因子的评估结果，根据所述各影响因子对应的隶属度函数进行模糊化处理，获得所述各影响因子的模糊隶属度值；根据模糊规则和所述模糊隶属度值进行模糊推理，获得人因失误模糊评价结果，其中，所述模糊规则是在所述模糊推理过程中使用的规则；将所述人因失误模糊评价结果进行去模糊化处理，获得人因失误率；根据所述人因失误率确认系统运行情况。本申请的一些实施例至少能够利用有限的统计数据评估由于人因失误对系统安全运行造成的影响。

摘要： 本发明属于系统工程可靠性分析技术领域，涉及一种人因失误分析方法、系统、计算机设备及存储介质，所述方法包括通过获取多个绩效因子的评分值，其中，绩效因子为任务场景下各子任务对应的性能影响因子，根据预设的量化处理方式计算评分值，以得到隶属度值和置信度，将隶属度值和置信度输入到预设的贝叶斯网络模型中，以得到任务场景对应的人因失误概率值，使得人因失误概率预测更精确，进而能够为后续主控室及人机界面设计人员提供整个操作任务中人因失误概率的风险点，为后续改进设计提供理论依据，提高核电站安全运行的安全性。

摘要： 本发明涉及核电智能化系统领域，具体涉及一种核电厂防止人因失误智能化系统及方法。本发明系统包括行为标准库，图像识别模块，人员定位计算模块，行为大数据分析模块，行为数据模块，行动终端和行为偏差预警模块；行为标准库和图像识别模块，人员定位计算模块，行为大数据分析模块进行数据交互。本发明方法包括步骤一：传输任务信息；步骤二：识别匹配；步骤三：测试计算距离；步骤四：行为采集分析；步骤五：对比分析。本发明以核电厂九大典型人因失误模式为指引，以减少现场人因安全事件为最终目标，系统功能与电厂工作前、工作中和工作后三个阶段进行一一应对。

摘要： 本发明公开了一种空间人机系统舱内维修任务人因失误建模分析方法，包括：对维修任务进行分析并分解，确定维修任务所涉及的乘组认知行为和共同绩效条件；基于乘组认知行为，建立乘组认知过程模型，并确定认知行为认知失效模式和失效概率基本值；基于共同绩效条件，对行为影响因子进行细化，计算得到共同绩效条件水平及乘组认知过程总权重因子；依次计算得到基本人误概率、条件人误概率以及联合人误概率。本发明考虑影响因子干预、维修任务分解及维修子任务间的关联性，更加准确地计算出基本人误概率、条件人误概率以及联合人误概率，为型号设计人员提前预知风险采取应对措施提供参考，保障空间人机系统安全运行。

摘要： 本申请公开了一种核电厂人因失误数据收集方法、装置、设备及介质，该方法包括：构建人因失误数据库，并通过人因失误数据库收集实际运行过程中的人因失误数据和模拟运行过程中的人因失误数据；根据与实际运行过程中的人因失误数据和模拟运行过程中的人因失误数据对应的数据报告，确定PSA模型中对核电厂安全产生风险作用的人因事件；将人因事件分别分解成与系统相关和与人员相关的子事件；确定与子事件对应的情景环境贡献因子；利用贝叶斯网络方法，并基于情景环境贡献因子，对实际运行过程中的人因失误数据和模拟运行过程中的人因失误数据进行更新，并将更新后的数据收集到人因失误数据库中。通过上述方案，能够获取到更加有效可靠的人因失误数据。

摘要： 本申请涉及一种防止人因失误行为的规范训练教具。该教具包括操作台以及设置在操作台内的开关矩阵；开关矩阵包括：供电回路，连接外接电源，用于接收外接电源输出的源电压并输出训练电压；以及母线回路，连接供电回路，用于接收供电回路输出的训练电压并输出结果电阻；操作台包括：控制器，分别连接供电回路和母线回路，用于判断供电回路输出的训练电压与预设目标电压是否相等，若不相等则输出第一提示信号；还用于判断母线回路接收到训练电压时母线回路上的实际电阻与预设目标电阻是否相等，若不相等则输出第二提示信号；以及提示模块，连接控制器，用于在接收到第一提示信号或者第二提示信号时生成提示信息。本申请具有提升防人为因素培训效果。

摘要： 本实用新型公开了一种核电厂防人因失误训练的综合管路和人因训练系统，包括水箱，其包括出水管和进水管；主管系，主管系一端连接出水管，另一端连接进水管，并形成回路，主管系包括并联的第一管路、第二管路和备用管路，且第一管路、第二管路和备用管路均依次设有第一隔离阀、离心泵、止回阀、电动调节阀和第二隔离阀；离心泵保护管系，其包括三条保护管路，三条保护管路一端分别与第一管路、第二管路和备用管路相连，其连接点均设置在电动调节阀和第二隔离阀之间，三条保护管路的另一端连接水箱。本实用新型具有接近现场实际工作环境、培训人员专业范围广和培训级别全面、可以在线进行操作等优点。